Приложение 17. Заявление кандидата о назначении доверенных лиц

Приложение 17
к Перечню документов для
выдвижения и регистрации кандидата,
представляемых в избирательную
комиссию, регистрирующую кандидата
на выборах в органы местного
самоуправления в Порецком районе
Чувашской Республики

                                           В Порецкую территориальную

                                           избирательную комиссию

                                           кандидата в депутаты

                                   ______________________________________

                                      (наименование представительного

                                       органа местного самоуправления)

                                   по ___________________________________

                                    (наименование и номер одномандатного

                                            избирательного округа)

                                   ______________________________________

                                    (фамилия, имя отчество в родительном

                                                     падеже)

заявление.

     В соответствии со статьей 27 Закона Чувашской Республики "О  выборах

в органы местного самоуправления в Чувашской Республике" я, _____________

____________________________________, дата рождения _____________________

(фамилия, имя, отчество кандидата)                   (день) (месяц) (год)

года, выдвинутый кандидатом в депутаты __________________________________

          (наименование представительного органа местного самоуправления)

_________________________________________________________________________

по _____________________________________________________________________,

               (наименование, номер избирательно округа)

представляю список назначенных мною доверенных лиц для их регистрации. Заявления доверенных лиц о согласии осуществлять указанную деятельность и список доверенных лиц прилагаются.

Приложение: на ___ л. в ___ экз.

__________________         ___________________        ___________

     (подпись)            (расшифровка подписи)         (дата)