Приложение 1

Приложение 1
к изменениям, вносимым в Приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 2 мая 2012 г. N 890
"Об утверждении
Административного регламента
предоставления государственной услуги
по возмещению расходов,
связанных с погребением
умершего (погибшего)
Героя Социалистического Труда,
Героя Труда Российской Федерации,
полного кавалера ордена Трудовой Славы,
Героя Советского Союза,
Героя Российской Федерации,
полного кавалера ордена Славы"

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по возмещению расходов,
связанных с погребением
умершего (погибшего)
Героя Социалистического Труда,
Героя Труда Российской Федерации,
полного кавалера ордена Трудовой Славы,
Героя Советского Союза,
Героя Российской Федерации,
полного кавалера ордена Славы

(рекомендуемая форма)

Заявление N:

                                Организация, обрабатывающая запрос

                                     на предоставление услуги

                          Государственное бюджетное учреждение

                          Республики Коми "Центр по предоставлению

                          государственных услуг в сфере социальной защиты

                          населения ____________________________________"

Заявление

Прошу предоставить государственную услугу:

Возмещение расходов, связанных с погребением умершего (погибшего) Героя Социалистического Труда, Героя Труда Российской Федерации, полного кавалера ордена Трудовой Славы, Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации, полного кавалера ордена Славы

Заявитель
ФИО
Дата рождения
Адрес регистрации
Адрес места жительства
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)
Представитель
ФИО
Дата рождения
Место рождения
Адрес регистрации
Адрес места жительства
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)
Документ, подтверждающий полномочия представителя (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
Контактные данные
Телефон
Электронная почта
Способ уведомления о принятом решении (отмечается один из вариантов)
В ведомстве
В МФЦ
Почтовым отправлением
По адресу электронной почты
Способ выплаты
Организация федеральной почтовой связи (наименование почтового отделения)
Банк (наименование банка, отделения и филиала и номер расчетного лицевого счета)
Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

________________________                    _____________________________

          Дата                                        Подпись/ФИО

_________________________________________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Возмещение расходов, связанных с погребением умершего (погибшего) Героя Социалистического Труда, Героя Труда Российской Федерации, полного кавалера ордена Трудовой Славы, Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации, полного кавалера ордена Славы, принял специалист

___________________      ________________________________________________

     (подпись)                         (расшифровка подписи)

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

".