Приложение N 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Порядку определения объема
и условий предоставления субсидий
из бюджета городского округа Сызрань
некоммерческим организациям,
не являющимся государственными
(муниципальными) учреждениями,
образующим инфраструктуру поддержки
субъектов малого и среднего предпринимательства
на оказание образовательных услуг
субъектам малого и среднего предпринимательства
городского округа Сызрань
по ведению предпринимательской деятельности,
повышению квалификации и переподготовке субъектов
малого и среднего предпринимательства (их работников),
физических лиц - потенциальных субъектов малого
и среднего предпринимательства

Коллективное заявление субъектов малого и среднего предпринимательства (далее - СМСП), физических лиц - потенциальных СМСП на участие в _____ (семинаре, курсе повышения квалификации, тренинге и т.д.) на тему:____________________________________ Настоящим заявлением выражаем свое согласие на обработку своих персональных данных, в целях получения безвозмездной услуги, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и внесение сведений об использовании заявителем поддержки в Реестр СМСП - получателей поддержки.
Место проведения:_____________________________ Организатор мероприятия______________________________________ ФИО преподавателя (тренера, ментора, специалиста) ___________________________________________________________
N	Дата	Наименование юридического лица/Ф.И.О. для ИП/ФИО физического лица - потенциального СМСП	Адрес регистрации ИП/место нахождения юридического лица/адрес регистрации физического лица (полностью)	ИНН /паспортные данные физ. лица (серия, номер паспорта, дата выдачи, кем выдан)	Адрес электронной почты (e-mail)	Телефон	Подпись заявителя / иное подтверждение факта получения услуг (в случае оказания услуги дистанционного)

Заявление  подано  заявителями: _____ лично; _____ в электронной форме; _____ по телефону;

_____ по почте; _____ на едином портале государственных и муниципальных услуг, через Центр

"Мой бизнес" _____(отметить нужное).

Заполнено в присутствии специалистов ____________________________________________________.

Подпись ___________

Дата_______________ МП