Приложение N 4. Заявление о выплате компенсации на оплату расходов по договорам найма (поднайма) жилых помещений

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по переданным государственным
полномочиям "Об установлении Порядка
и условий предоставления компенсации
на оплату расходов по договорам найма
(поднайма) жилых помещений детям-сиротам
и детям, оставшимся без попечения
родителей, а также лицам из их числа,
постоянно или преимущественно проживающим
на территории Калужской области"

                                    _____________________________________

                                    ______________

                                      Главе администрации муниципального

                                      района "Ферзиковский район"

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                               Заявление

                о выплате компенсации на оплату расходов

              по договорам найма (поднайма) жилых помещений

                                     В __________________________________

                                       (орган местного самоуправления по

                                          месту найма жилого помещения)

                                     от _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     проживающего по адресу: ____________

                                     ______________, тел.: _____________,

                                     паспорт: серия ___________ N ______,

                                     выдан ______________________________

                                     ____________________________________

                                        (наименование органа, выдавшего

                                              паспорт, дата выдачи)

                                     СНИЛС (при наличии) ________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о выплате компенсации на оплату расходов по договорам

                    найма (поднайма) жилых помещений

     В  соответствии  со статьей 6 Закона Калужской области "О реализации

прав  детей-сирот  и  детей,  оставшихся без попечения родителей, а также

лиц  из  их  числа на жилое помещение" прошу предоставить мне компенсацию

на    оплату    расходов    по    договору   найма  жилого  помещения  от

________________ N _____________________________________________________.

     Данную    компенсацию  прошу  перечислять  на  мой  лицевой  счет  N

_______________,открытый в _____________________________________________.

     При  наступлении  обстоятельств,  влияющих  на  выплату компенсации,

обязуюсь  в течение трех рабочих дней сообщить об этом в письменной форме

в орган местного самоуправления.

______________________          ___________________

        (дата)                      (подпись)