Приложение N 2. Образец запроса физического лица

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Выдача
справок о подтверждении проживания (работы) граждан
на территории зоны проживания с льготным
социально-экономическим статусом"

Образец запроса физического лица

Главе администрации муниципального

образования Щекинский район

Ф.И.О. заявителя ________________

_________________________________

_________________________________

Домашний адрес _________________

_________________________________

_________________________________

Телефон _________________________

_________________________________

Заявление

Прошу предоставить мне справку _______ _______________________

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________________________________

__________________________

(дата заполнения)

__________________________ ___________________

(Ф.И.О.) (подпись)

Для получения Услуги прилагаются следующие документы:

1.____________________________________________________________

2.____________________________________________________________

3.____________________________________________________________

4.____________________________________________________________

5.____________________________________________________________

Конечный результат предоставления Услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

________________/__________________

(дата) (подпись заявителя) (М.П.)

Оборотная сторона обращения

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

_______________

подпись