Приложение 3

Приложение 3 к приложению
Решения Думы города Ханты-Мансийска
от 29 мая 2020 года N 430-VI РД

"Приложение 3
к Положению об Общественной палате
города Ханты-Мансийска

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

г. Ханты-Мансийск                                                                     "____ " __________ 20__ г.

Я,__________________________________________________________________ ,

                 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___,

(номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

проживающий (ая) по адресу: ______________________________________________________,

в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю Администрации города Ханты-Мансийска (г. Ханты-Мансийск, ул. Дзержинского, 6), Думе города Ханты-Мансийска (г. Ханты-Мансийск, ул. Дзержинского, 6) и Общественной палате города Ханты-Мансийска (г. Ханты-Мансийск, ул. Дзержинского, 6) (далее - операторы) согласие на обработку следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

дата рождения;

место рождения;

гражданство;

адрес регистрации по месту жительства;

место жительства фактическое;

образование (образовательная организация, дата окончания, специальность);

ученая степень, ученое звание;

наличие государственных, ведомственных, региональных, муниципальных, производственных наград, почетных званий, фактов общественного признания (победители конкурсов профессионального мастерства, занесение на Доску почета города Ханты-Мансийска);

наличие опыта работы в органах государственной власти/органах местного самоуправления, взаимодействия с органами государственной власти/ органами местного самоуправления;

наличие опыта осуществления общественной деятельности;

наличие неснятых или непогашенных судимостей;

принадлежность к политической партии;

место работы, должность;

контакты (мобильный телефон, адрес электронной почты).

Я предоставляю операторам право осуществлять следующие действия с моими персональными данными: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, передача персональных данных по запросам органов местного самоуправления города Ханты-Мансийска в рамках их полномочий с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа. Операторы вправе осуществлять смешанную (автоматизированную и неавтоматизированную) обработку моих персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими представление отчетных данных (документов).

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с осуществлением деятельности в качестве члена Общественной палаты города Ханты-Мансийска.

Я ознакомлен (а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия в течение всего срока полномочий члена Общественной палаты города Ханты-Мансийска;

2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме;

3) в случае отзыва согласия на обработку персональных данных операторы вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";

4) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на операторов полномочий и обязанностей.

Также я согласен (а), что мои персональные данные могут быть размещены на Официальном информационном портале органов местного самоуправления города Ханты-Мансийска в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" на период срока полномочий в составе Общественной палаты города Ханты-Мансийска.

Дата начала обработки персональных данных: ____________________________

                                                                                          (число, месяц, год)

                                                                               ____________________________

                                                                                                 (подпись)

____________________              /________________________/

                       (подпись)                                  (Ф.И.О.)

______________

          (дата)"