Приложение 1

Приложение 1 к приложению
Решения Думы города Ханты-Мансийска
от 29 мая 2020 года N 430-VI РД

"Приложение 1
к Положению об Общественной палате
города Ханты-Мансийска

Главе города Ханты-Мансийска

___________________________

(Ф.И.О)                    

Председателю

Думы города Ханты-Мансийска

___________________________

(Ф.И.О)                      

ЗАЯВЛЕНИЕ
кандидата о согласии на участие в работе Общественной палаты города Ханты-Мансийска

Я,______________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения) документ, удостоверяющий личность: ________ серия ______ N _____________ дата выдачи _________ кем выдан ______________________________________, адрес фактического проживания ________________________________________, ____________________________________________________________________ согласен на участие в работе Общественной палаты города Ханты-Мансийска и подтверждаю соблюдение мною ограничений, связанных со статусом члена Общественной палаты города Ханты-Мансийска, установленных статьей 6 Положения об Общественной палате города Ханты-Мансийска, в том числе отсутствие: решения суда о признании недееспособным (ой) или ограниченно дееспособным (ой), непогашенной или неснятой судимости, гражданства другого государства, членства в политической партии. Обязуюсь приостановить членство в политической партии не позднее 30 дней со дня первого заседания Общественной палаты. Подтверждаю, что все представленные мной сведения и документы являются достоверными. ____________________ /______________________/               (подпись)                        (Ф.И.О.) _______________           (дата)"