Приложение 1

Приложение 1
к изменениям, вносимым
в Приказ Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 28 апреля 2012 г. N 886
"Об утверждении Административного
регламента предоставления
государственной услуги по назначению
и выплате единовременного пособия
в случае смерти (гибели)
Героя Советского Союза,
Героя Российской Федерации или
полного кавалера ордена Славы"

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
единовременного пособия в случае
смерти (гибели) Героя Советского
Союза, Героя Российской Федерации
или полного кавалера ордена Славы

(рекомендуемая форма)

Заявление N:

                              Организация, обрабатывающая запрос на

                                        предоставление услуги

                          Государственное бюджетное учреждение

                          Республики Коми "Центр по предоставлению

                          государственных услуг в сфере социальной защиты

                          населения ____________________________________"

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить государственную услугу:

Назначение и выплата единовременного пособия  в  случае  смерти  (гибели)

Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации или  полного  кавалера

ордена Славы

Заявитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                         _____________________________________________

Дата рождения               _____________________________________________

Адрес регистрации           _____________________________________________

Адрес места жительства      _____________________________________________

Документ, удостоверяющий    _____________________________________________

личность (серия, номер, кем _____________________________________________

и когда выдан)              _____________________________________________

Представитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                         _____________________________________________

Дата рождения               _____________________________________________

Место рождения              _____________________________________________

Адрес регистрации           _____________________________________________

Адрес места жительства      _____________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность (серия, номер, кем

и когда выдан)              _____________________________________________

Документ,

подтверждающий

полномочия представителя

(наименование, серия,

номер, кем и когда выдан)   _____________________________________________

Контактные данные

-------------------------------------------------------------------------

Телефон                     _____________________________________________

Электронная почта           _____________________________________________

Способ уведомления о принятом решении (отмечается один из вариантов)

-------------------------------------------------------------------------

В ведомстве                 _____________________________________________

МФЦ                         _____________________________________________

Почтовым отправлением       _____________________________________________

По адресу электронной

почты                       _____________________________________________

Способ выплаты

-------------------------------------------------------------------------

Организация федеральной

почтовой связи

(наименование почтового

отделения)                  _____________________________________________

Банк (наименование банка,   _____________________________________________

отделения и филиала и       _____________________________________________

номер расчетного лицевого

счета)                      _____________________________________________

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1

Способ выплаты

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

__________________                     __________________________________

       Дата                                        Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Назначение и выплата единовременного пособия  в  случае  смерти  (гибели)

Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации или  полного  кавалера

ордена Славы, принял специалист

_________________   _____________________________________________________

   (подпись)                       (расшифровка подписи)

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

".