Приложение 1

Приложение 1
к изменениям, вносимым
в Приказ Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 29.06.2012 г. N 1454
"Об утверждении Административного
регламента предоставления
государственной услуги по назначению
и выплате ежемесячной денежной выплаты
за особые заслуги перед Республикой Коми
отдельным категориям граждан"

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
ежемесячной денежной выплаты
за особые заслуги перед Республикой
Коми отдельным категориям граждан

Заявление N:         Государственное бюджетное учреждение Республики Коми

                   "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере

                     социальной защиты населения _______________________"

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить  государственную  услугу  "Назначение  и  выплата

ежемесячной денежной выплаты за особые  заслуги  перед  Республикой  Коми

отдельным категориям граждан".

Заявитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                                   ___________________________________

Дата рождения                         ___________________________________

Место рождения                        ___________________________________

Адрес регистрации                     ___________________________________

Адрес места жительства                ___________________________________

Документ, удостоверяющий личность*(1) ___________________________________

Сведения, подтверждающие

регистрацию в системе

индивидуального

(персонифицированного) учета          ___________________________________

Представитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                                   ___________________________________

Дата рождения                         ___________________________________

Место рождения                        ___________________________________

Адрес регистрации                     ___________________________________

Адрес места жительства                ___________________________________

Документ, удостоверяющий личность*(2) ___________________________________

Документ, подтверждающий

полномочия представителя              ___________________________________

Контактные данные

-------------------------------------------------------------------------

Телефон*(3)           ___________________________________________________

Электронная почта*(4) ___________________________________________________

Способ уведомления о принятом решении

-------------------------------------------------------------------------

В ведомстве                           ___________________________________

В МФЦ                                 ___________________________________

Почтовым отправлением                 ___________________________________

По адресу электронной почты           ___________________________________

Способ выплаты

-------------------------------------------------------------------------

Организация федеральной почтовой

связи*(5)                             ___________________________________

Банк*(6)                              ___________________________________

                                      ___________________________________

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

__________________                     __________________________________

       Дата                                        Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА

     Заявление и документы гр. __________________________________________

     На предоставление государственной услуги ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование государственной услуги)

принял специалист:

_________________________________________________________________________

   (подпись)                     (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия
1.
2.
3.
4.
5.

Срок принятия решения
Контактный телефон:
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

".

------------------------------

*(1) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(2) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(3) Указываются телефоны заявителя и представителя

*(4) Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя

*(5) Указывается наименование почтового отделения

*(6) Указывается наименование банка, отделения и филиала и номер расчетного лицевого счета