Приложение N 1. Заявление о поступлении в Муниципальное бюджетное учреждение дополнительного образования Детская художественная школа Фурмановского муниципального района

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Реализация дополнительных
общеобразовательных программ"

Форма заявления
о поступлении в Муниципальное бюджетное учреждение дополнительного образования Детская художественная школа Фурмановского муниципального района

Директору Муниципального бюджетного учреждения

дополнительного образования Детская художественная школа

Фурмановского муниципального района

Молчановой В.М.

От _____________________________________________

(Ф.И.О. родителя, законного представителя ребенка)

Проживающей (его): _____________________________

Телефон: _______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять в Муниципальное бюджетное учреждение дополнительного образования Детская художественная школа Фурмановского муниципального района

____________________________________________________________________ __

Фамилия (ребенка) _____________________________________________________

Имя, отчество (ребенка) _________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________________

Домашний адрес ______________________________________________________

Обучается в общеобразовательной школе N _______ класс __________________

Посещает детский сад __________________________________________________

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ

МАТЬ: Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________

Место работы _________________________________________________________

Занимаемая должность ________________________________________________

Телефон домашний _________ сотовый ___________________служ. __________

ОТЕЦ: Ф.И.О. (полностью) _____________________________________________

Место работы ________________________________________________________

Занимаемая должность ________________________________________________

Телефон домашний ____________ сотовый ________________служ. __________

К заявлению прилагаю:

1. копию свидетельства о рождении ребенка;

2. справку о состоянии его здоровья.