Приложение N 5. Уведомление об отказе в приеме документов

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача разрешения на
раздельное проживание попечителя
с несовершеннолетним подопечным,
достигшим возраста шестнадцати лет"

Бланк органа местного                     Данные заявителя

    самоуправления                        Адрес (адрес электронной почты)

                             УВЕДОМЛЕНИЕ

                     об отказе в приеме документов

_________________________________________________________________________

     наименование органа местного самоуправления, ответственного за

                  предоставление государственной услуги

уведомляет ______________________________________________________________

                 фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

об отказе в приеме документов ___________________________________________

                                 наименование государственной услуги

по следующим основаниям: ________________________________________________

   * Указать одно или несколько оснований, перечисленных в подразделе 2.8

административного регламента

Должность лица,                      _________ __________________________

подписавшего уведомление              подпись       инициалы, фамилия

ФИО, должность телефон исполнителя

С уведомлением ознакомлен:            Отправлено заявителю по электронной

__________ _____________________      почте / в конверте

  подпись    инициалы, фамилия        ___________________________________

              заявителя                   подпись инициалы, фамилия

                                             должностного лица

дата                                  дата

                                    Отправлено в Личный кабинет заявителя

                                    Регионального портала государственных

                                    и муниципальных услуг

                                    __________ __________________________

                                      подпись     инициалы, фамилия

                                                  должностного лица

                                    дата