Приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 13 апреля 2020 г. N 627 "О методическом пособии "Новая коронавирусная инфекция COVID-19 в практике неонатолога"

В связи с острой потребностью специалистов здравоохранения в скорейшем освоении надежных методов диагностики и лечения инфекции, вызванной новым коронавирусом COVID-19, а также ее осложнений, группой авторитетных ученых подготовлено методическое пособие "Новая коронавирусная инфекция COVID-19 в практике неонатолога". Данное пособие аккумулирует в себе новейшие знания и опыт. Оно утверждено решением Центрального координационно-методического совета Казанского государственного медицинского университета (протокол от 10.04.2020 N 73).

Учитывая чрезвычайную актуальность и содержательность данного материала, приказываю:

1. Директору Республиканского медицинского библиотечно-информационного центра Д.К. Швецовой в срок до 14.04.2020 обеспечить подготовку методического пособия в виде электронной публикации и не позднее 15.04.2020 разослать его по сети медицинских организаций Республики Татарстан.

2. Руководителям медицинских организаций проинформировать врачей, участвующих в организации и оказании медицинской помощи беременным женщинам, новорожденным детям и их матерям в условиях пандемии COVID-19, о выходе в свет данного пособия и обеспечить его использование в повседневной практике в качестве официального руководства к действию.

Министр

М.Н. Садыков

Методическое пособие
для врачей-педиатров, врачей-неонатологов
"Новая коронавирусная инфекция COVID-19 в практике неонатолога"

Список сокращений

АПФ2 - ангиотензинпревращающий фермент 2.

COVID-19 - CoronaVirusDisease 2019 - коронавирусная инфекция 2019 года.

ГКС - глюкокортикостероиды.

ИВЛ - искусственная вентиляция легких.

КОС - кислотно-основное состояние.

КТ - компьютерная томография.

КТГ - кардиотокография.

КФК-МВ - MB-фракция креатинфосфокиназы.

ЛДГ - лактатдегидрогеназа.

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром.

ОТ-ПЦР - метод полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (англ. reverse transcription polymerase chain reaction RT-PCR). ОТ-ПЦР представляет собой метод амплификации специфического фрагмента рибонуклеиновой кислоты (РНК).

РКЦ ДРКБ - реанимационно-консультативный центр ГАУЗ "Детская Республиканская клиническая больница" МЗ РТ.

РСВ - респираторно-синтициальная вирусная инфекция.

СИЗ - средства индивидуальной защиты.

СРБ - С-реактивный белок.

ТОРИ - тяжелая острая респираторная инфекция.

ФДРКЦ для беременных - Федеральный дистанционный консультативный центр анестезиологии-реаниматологии для беременных по вопросам диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции COVID-19 и пневмоний на базе Федерального государственного бюджетного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

ЭКГ - электрокардиография.

ЭКМО - экстракорпоральная мембранная оксигенация.

1. Введение

Новая коронавирусная инфекция COVID-19, вызванная SARS-CoV-2, поражает детей любого возраста. Настоящие рекомендации сформированы на основе знаний и весьма ограниченного международного опыта, имеющихся к началу апреля 2020 г. по ведению младенцев, рожденных от родильницы с подтвержденным COVID-19 или подозреваемым на COVID-19. COVID-19 следует рассматривать как острую респираторную вирусную инфекцию с преимущественным поражением нижних дыхательных путей. В России 31 января 2020 г. инфекция внесена в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих. Технически вирус носит название "2019-nCoV", а заболевание - "COVID-19". SARS (возбудитель тяжелого острого респираторного синдрома 2003 года) использует общий с новым вирусом рецептор (АПФ2), поэтому одно из названий COVID-19 - "SARS-CoV-2".

Беременные женщины не всегда более восприимчивы к вирусным инфекциям по сравнению с небеременными, однако изменения в иммунной системе, связанные с беременностью, могут быть ассоциированы с более тяжелыми клиническими проявлениями. В частности, такая закономерность наблюдается на поздних сроках беременности. Наиболее тяжелые проявления COVID-19, например, пневмония и выраженная гипоксия широко встречаются у лиц старшего возраста, лиц с иммуносупрессией или хронической патологией (сахарный диабет, злокачественные новообразования, хронические заболевания легких). Подобные клинически проявления могут наблюдаться у беременных, что обусловливает необходимость быстрой диагностики и раннего начала лечения в данной категории пациенток. Тем не менее, абсолютный риск осложнений у беременных оценивается как низкий. Заболевание у новорожденных детей наблюдается крайне редко, при этом возможность внутриутробной передачи инфекции не доказана. У заболевших в единичных случаях новорожденных отмечается дистресс-синдром, не всегда сопровождающийся повышением температуры. В настоящее время основными принципами ведения младенцев с коронавирусной инфекцией COVID-19 являются поддерживающий уход, профилактика и лечение осложнений.

В условиях развивающейся пандемии коронавирусной инфекции является необходимым обеспечение врачей актуальной информацией о возможных клинических проявлениях в неонатальном периоде, противоэпидемических мероприятиях в родильных домах и перинатальных центрах, условиях транспортировки и ведении новорожденных, подозреваемых на наличие инфекции COVID-19.

2. Пути передачи инфекции новорожденному

Основным источником инфекции является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания.

Пути передачи: воздушно-капельный, фекально-оральный, контактный.

Факторами передачи являются воздух, предметы обихода, пищевые продукты.

Вероятно, передача 2019-nCoV происходит при раннем контакте инфицированной матери с новорожденным ребенком, при кормлении ребенка, но полностью исключить вертикальный путь нельзя. Соответственно не рекомендуется использовать отсроченное пережатие пуповины, "выкладывание на живот" (контакт "мать-ребенок").

Согласно появляющимся новым данным, вертикальная передача 2019-nCoV не подтверждена, однако ее полное исключение не представляется возможным. Тестирование на 2019-nCoV, выполненное в ряде исследований в Китае у беременных с COVID-19, показало отсутствие вируса в амниотической жидкости, пуповинной крови, в грудном молоке и в назофарингеальных мазках, взятых у новорожденных.

При когортном исследовании 33 новорожденных от COVID-19 позитивных матерей лишь у трех выявлено раннее начало COVID-19, соответственно предполагался вертикальный путь передачи. Однако ни в амниотической жидкости, ни в пуповинной крови, ни в грудном молоке инфицированных матерей вирус SARS-CoV-2 не был обнаружен, что предполагает инфицирование из окружающей среды. В настоящее время считается, что вирус не выделяется с секретом половых путей.

Однако 26 марта было опубликовано описание случая, когда у новорожденного, рожденного от матери с подтвержденным COVID-19, через 2 часа после рождения в крови были выявлены IgM к SARS-CoV-2 и повышение уровня цитокинов при отрицательных назофарингеальных мазках. Так как IgM не проникает через плацентарный барьер, такая серопозитивность новорожденного, вероятно, является следствием иммунного ответа на внутриутробную инфекцию.

В настоящее время отсутствуют данные о риске раннего самопроизвольного прерывания беременности при COVID-19, как и доказательства того, что COVID-19 может протекать как внутриутробная инфекция, поэтому, вероятно, риск врожденных последствий COVID-19 отсутствует. Нет информации о том, что вирус может обладать тератогенностью.

Опубликованы описания случаев преждевременных родов у матерей с COVID-19, однако по опубликованным сведениям не представляется возможным уточнить, были ли преждевременные роды во всех случаях индуцированы или некоторые все же были спонтанными. Показания к преждевременному родоразрешению преимущественно были связаны с состоянием матери ввиду вирусной инфекции, но ни в одном случае не наблюдалась внутриутробная патология плода и преждевременный разрыв плодных оболочек вне потужного периода.

Возможность передачи с грудным молоком также не подтверждается. Однако китайские исследователи не рекомендуют грудное вскармливание от матерей с подтвержденным или подозреваемым инфицированием COVID-19. Авторы рекомендуют грудное вскармливание только при отрицательных тестах на 2019-nCoV у матерей и в их молоке.

В то же время многочисленными исследованиями не подтверждено наличие вируса в грудном молоке инфицированных матерей и рекомендуется грудное вскармливание либо самой матерью, либо сцеженным молоком только с учетом состояния самого ребенка или матери.

3. Примеры формулировки диагнозов и кодирование COVID-19 по МКБ-10

Пример 1. Новая коронавирусная инфекция COVID-19 (подтвержденная), среднетяжелая форма, внебольничная двусторонняя пневмония. ДН 0.

Пример 2. Новая коронавирусная инфекция COVID-19 (подтвержденная), тяжелая форма, внебольничная двусторонняя пневмония, ОДН.

Пример 3. Подозрение на новую коронавирусную инфекцию COVID-19, тяжелая форма, внебольничная двусторонняя пневмония. Острый респираторный дистресс-синдром. ОДН.

Кодирование статистической информации при наличии подозрения или установленного диагноза коронавирусной инфекции COVID-19 осуществляется в соответствии с нижеследующим порядком:

- Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус идентифицирован (подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических признаков или симптомов) - U07.1.

- Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус не идентифицирован (COVID-19 диагностируется клинически или эпидемиологически, но лабораторные исследования неубедительны или недоступны) - U07.2.

- Наблюдение при подозрении на коронавирусную инфекцию - Z03.8.

- Носительство возбудителя коронавирусной инфекции - Z22.8.

- Контакт с больным коронавирусной инфекцией - Z20.8.

- Скрининговое обследование с целью выявления коронавирусной инфекции - Z11.5.

- Коронавирусная инфекция неуточненная (кроме вызванной COVID-19) - В34.2.

- Коронавирусная инфекция уточненная (кроме вызванной COVID-19) - В33.8.

При наличии пневмонии, вызванной COVID-19, рубрики J12-J18 используются в качестве дополнительных кодов. При летальных исходах рубрики XXI класса МКБ-10 не используются.

Первичная медицинская документация (Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях - форма N 025-1/у; Статистическая карта выбывшего из стационара - форма N 066/у) заполняется в установленном порядке. Дополнительные коды проставляются ручным способом в правом верхнем углу.

4. Клиника заболевания

Имеющиеся данные показывают, что продолжительность инкубационного периода составляет от 1 до 14 суток, в среднем 5-6 дней.

Рекомендуемый Всемирной организацией здравоохранения срок наблюдения за лицами, контактировавшими с пациентами с подтвержденной инфекцией, - 14 дней.

Подозрение на COVID-19 у новорожденных основывается на клинико-эпидемиологических данных и требует последующего лабораторного подтверждения диагноза в референс-лаборатории.

Маршрутизация новорожденных высокого риска по развитию COVID-19 основывается на выделении групп риска в зависимости от инфицирования матери (табл. 1).

Таблица 1

Группы риска новорожденных но развитию COVID-19 в зависимости от инфицирования матери

Потенциально инфицированным COVID-19 считается ребенок, рожденный от матери:

- с наличием подтвержденной инфекции COVID-19 в период от 14 дней до рождения и от рождения до 28-го дня постнатального периода; - находившейся на самоизоляции (из группы подлежащих карантину по контакту с инфицированным SARS-CoV-2)

Инфицированным вне зависимости от наличия или отсутствия клинической картины считается новорожденный при одном из положительных результатов:

- флуоресцентной полимеразной цепной реакции в реальном времени (ОТ-ПЦР) образцов крови или отделяемого респираторного тракта на нуклеиновую кислоту 2019-nCoV; - секвенирования генов вируса в мазках из носоглотки или ротоглотки или крови (высокогомологичных к уже известным 2019-nCoV образцам)

5. Возможные клинические проявления COVID-19-инфекции в неонатальном периоде

Клинические результаты, особенно у недоношенных детей, не являются специфическими, поэтому необходимо внимательно следить за жизненными показателями, респираторными показателями и симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта.

Нестабильность температуры. Температура инфицированного ребенка может быть повышена, понижена или нормальна.

Респираторные и сердечно-сосудистые симптомы. Могут включать тахипноэ, стонущее дыхание, раздувание крыльев носа, усиленную работу дыхательных мышц, апноэ, кашель или тахикардию.

Другие симптомы. Могут включать слабое сосание, вялость, срыгивания, диарею, вздутие живота.

Наиболее частым проявлением ТОРИ является двусторонняя вирусная пневмония, осложненная ОРДС или отеком легких. Возможна остановка дыхания, что требует искусственной вентиляции легких и оказания помощи в условиях отделения анестезиологии и реанимации.

Неблагоприятные исходы развиваются при прогрессирующей дыхательной недостаточности, присоединении вторичной инфекции, протекающей в виде сепсиса.

Возможные осложнения:

- ОРДС;

- острая сердечная недостаточность;

- острая почечная недостаточность;

- септический шок;

- полиорганная недостаточность (нарушение функций многих органов и систем).

6. Лабораторные и инструментальные методы диагностики

Указание на имеющийся контакт с больным человеком требует проведения полного комплекса обследования и наблюдения за такими детьми в общем порядке.

Результаты лабораторных исследований могут быть неспецифичными.

Лабораторное обследование должно включать:

- Клинический анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.

- Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин, лактат, ЛДГ, кардиоспецифичные маркеры (тропонин I, МВ-фракции креатинфосфокиназы), ферритин, КОС. Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования. Исследование уровня СРБ в сыворотке крови, который коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии.

- Коагулограмму с определением протромбинового времени, международного нормализованного отношения, D-димера и активированного частичного тромбопластинового времени. Пациентам с признаками ОДН рекомендуется определение тромбокрита.

- Специфическую диагностику 2019-nCoV.

Для специфической диагностики используется биоматериал из верхних дыхательных путей (мазок из носоглотки и/или ротоглотки), из нижних дыхательных путей (трахеобронхиальный секрет, полученный при проведении инвазивной ИВЛ), в сыворотке крови и фекалиях. Кроме того, может быть исследовано грудное молоко, образцы амниотической жидкости, ворсины плаценты.

COVID-19: верификация диагноза

Диагноз 2019-nCoV инфекции может быть подтвержден при одном из положительных результатов:

- флуоресцентной полимеразной цепной реакции в реальном времени (ОТ-ПЦР) образцов крови или отделяемого респираторного тракта на нуклеиновую кислоту 2019-nCoV

- секвенирования генов вируса в мазках из носоглотки или ротоглотки, или крови (высокогомологичных к уже известным 2019-nCoV образцам)

У ребенка берутся мазки из носа и ротоглотки на COVID-19 сразу после перемещения из родильного зала, затем не реже, чем на третий и седьмой-десятый день жизни. Возможны ложноотрицательные результаты ПЦР-анализа, поэтому следует повторить анализ через 2-3 дня. Информация о пациентах с подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и контактировавших с ними лицах предоставляется в информационный ресурс учета информации (https://ncov.ncmbr.ru) в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в соответствии с Временными правилами учета информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19), утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 31.03.2020 N 373.

С целью исключения инфекции другой этиологии (вирус гриппа, PC-вирус, бактерии и др.) могут быть проведены соответствующие дообследования.

Пульсоксиметрия с измерением для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность. Пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) ( менее 90%) рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением , , pH, бикарбонатов, лактата.

Электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях рекомендуется всем пациентам.

Лучевая диагностика: рентгенограмма органов грудной клетки или УЗИ легких; при необходимости - рентгенограмма органов брюшной полости.

На рентгенограмме органов грудной клетки даже в отсутствие кашля возможно выявление двусторонних инфильтративных изменений.

В качестве дополнительного метода инструментальной диагностики может быть использовано ультразвуковое исследование легких. ЭХО-картина легких при развитии острого респираторного дистресс-синдрома имеет специфический паттерн (частые В-линии и "белое легкое"). Проведение УЗ-исследования легких может быть полезным как для постановки диагноза, так и для оценки динамики.

7. Лечение

При бессимптомной или легкой форме заболевания допустимо лечение на дому. Если решено ребенка вести в амбулаторных условиях, медперсонал должен вручить родителям или другим законным представителям ребенка постановление главного государственного врача Российской Федерации "Об обеспечении режима изоляции в целях предотвращения COVID-19", разъяснить необходимость нахождения в режиме изоляции и постановки на активное наблюдение в поликлинику. Законные представители ребенка, осуществляющие уход, подписывают информированное согласие. В подобной ситуации возможно дистанционное консультирование больного (телемедицинская консультация).

Новорожденные, непосредственно контактировавшие с инфицированными 2019-nCoV (включая членов семьи, опекунов, медицинский персонал и посетителей), находятся под наблюдением в независимости от наличия симптомов заболевания.

При оказании медицинской помощи в условиях стационара необходим мониторинг состояния новорожденного для выявления признаков ухудшения его клинического состояния. Новорожденные, инфицированные 2019-nCoV, должны получать поддерживающую патогенетическую и симптоматическую терапию.

Новорожденные должны быть помещены в карантинную палату.

В настоящее время основной принцип лечения коронавирусной инфекции у младенцев заключается в поддерживающем уходе и лечении осложнений. Должны постоянно контролироваться частота сердечных сокращений, частота дыхания, насыщение крови кислородом, температура, артериальное давление, уровень глюкозы в крови и симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта. В лечении новорожденных с инфекцией 2019-nCoV в критическом состоянии рекомендован мультидисциплинарный подход.

Этиотропная терапии

Противовирусных препаратов с доказанной эффективностью воздействия на коронавирус на текущий момент нет. Комбинация гидроксихлорохин + азитромицин была первой из продемонстрировавших хорошие результаты в исследованиях. Но для подтверждения этих результатов необходимы дальнейшие исследования. Помимо этого гидроксихлорохин рекомендован к использованию детям старше 6 лет.

Согласно рекомендациям Минздрава России назначение противовирусных препаратов должно быть индивидуально обосновано инфекционистом и неонатологом/педиатром, может основываться на имеющихся данных об их эффективности при лечении других вирусных инфекций. Применение отдельных лекарственных препаратов допустимо по решению врачебной комиссии в случае, если потенциальная польза для новорожденного превысит риск их применения. У новорожденных при легких формах допускается применение препаратов рекомбинантного интерферона альфа (табл. 2).

Ни один из препаратов сегодня не зарегистрирован для применения у детей с COVID-19, а потому назначение должно быть обосновано врачебной комиссией. Законный представитель несовершеннолетнего подписывает информированное согласие.

Таблица 2

Временно рекомендуемая тактика лечения новорожденных с COVID-19

Новорожденные с бессимптомной формой

Этиотропная терапия не требуется

Новорожденные с легкой формой

Назначение противовирусных препаратов может быть рассмотрено для новорожденных из групп риска, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания, иммунодефицит: - Рекомбинантный интерферон альфа-2b интраназально (препарат выбора). Осельтамивир (в ситуациях, не исключающих грипп). Терапия новорожденных согласовывается со специалистами РКЦ ДРКБ

Новорожденные со среднетяжелой формой

Осельтамивир (препарат выбора) + рекомбинантный интерферон альфа-2b (интраназально) Терапия новорожденных согласовывается со специалистами РКЦ ДРКБ

Новорожденные с тяжелой или критической формой

- Осельтамивир (препарат выбора) + рекомбинантный интерферон альфа-2b (интраназально). - Внутривенные иммуноглобулины. Терапия согласовывается со специалистами РКЦ ДРКБ

Поддерживающая терапия

Восполнение потерь жидкости и дезинтоксикация являются неотъемлемой частью терапии среднетяжелых и тяжелых форм болезни. Новорожденные, находящиеся на грудном вскармливании, могут продолжать получать его. Ранее не рекомендовалось продолжать грудное вскармливание матерям с "подозрительным" и "подтвержденным" случаем COVID-19. Продолжение грудного вскармливания допускалось при отрицательном результате исследования грудного молока на SARS-CoV-2. В ограниченных исследованиях вирус не был обнаружен в грудном молоке. Грудное молоко является лучшим источником питания для большинства новорожденных. Мать с подтвержденной инфекцией или имеющая подозрение на COVID-19 должна соблюдать стандартные меры профилактики передачи вируса, в том числе мыть и обрабатывать руки антисептиком перед контактом с ребенком и носить медицинскую маску во время кормления грудью.

При выраженных явлениях гастроэнтерита с потерей жидкости необходима регидратация, которая может осуществляться по рекомендованной методике энтерально или парентерально, в зависимости от степени тяжести эксикоза. Объем вводимой жидкости должен строго контролироваться. ВОЗ не рекомендует использовать гипотонические (изотонические) кристаллоиды. В тяжелых случаях развития ОРДС инфузия должна быть максимально продуманной, поскольку избыток жидкостей неблагоприятно действует на пациента с легочно-сердечной недостаточностью.

Оксигенотерапия

Дотация кислорода будет использоваться во всех случаях гипоксемии (<=94%) для новорожденных с клинически выраженной дыхательной недостаточностью. Все зоны (палаты, отделения и т.д.), где проводится лечение новорожденных, должны быть оснащены пульсоксиметрами, оборудованы функционирующими кислородными системами и одноразовыми расходными материалами (носовые канюли, лицевые маски, кислородные палатки). При умеренной гипоксемии оксигенотерапия проводится при помощи кислородной маски, носового катетера, канюль, кислородной палатки.

Системные кортикостероиды

Использование глюкокортикостероидов по наблюдениям не подтвердило ожидаемого эффекта. Более того, существует риск присоединения вторичной бактериальной инфекции на фоне применения этой группы препаратов. Использование их считается оправданным только при развитии ОРДС, явлениях надпочечниковой недостаточности в дозировках, соответствующих этим состояниям. Применение этих препаратов оправданно в ситуациях, связанных с развитием гемофагоцитарного синдрома (цитопения, высокий уровень ферритина на фоне сниженного показателя фибриногена).

Антибактериальная терапия

Следует избегать нерационального применения антибиотиков, особенно антибиотиков широкого спектра действия. Порядок назначения антибактериальных препаратов регламентируется принципами терапии инфекционных заболеваний органов дыхания. Эффективность защищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам), азитромицина позволяет рекомендовать их использование в комплексе лечения осложненных форм заболевания.

Лечение осложнений

Показаниями для перевода ребенка в ОРИТН являются:

- побледнение кожи с воскообразным цветом; нарастание цианоза и одышки;

- <=92-94%; падение уровня сатурации даже в отсутствие одышки! Десатурация на фоне сохраняющегося потока кислорода!;

- ухудшение рентгенологической и/или КТ-картины легких; появление дополнительных очагов затенения;

- расстройства сердечного ритма и повышение уровня тропонина крови;

- одышка (>60 в мин.);

- появление геморрагического синдрома;

- ограничение сознания или возбуждение, судороги;

- повторная рвота;

- снижение артериального давления и снижение диуреза;

- сохранение гипертермии.

Лечение ОРДС

Искусственная вентиляция легких

ИВЛ необходимо проводить с низким дыхательным объемом (4-6 мл/кг), в среднем 5 мл/кг и низким инспираторным давлением. У новорожденных желательно использовать давление плато меньше 28 см вод. ст. с целью поддержания pH 7,15-7,30. Дыхательный объём должен быть адаптирован к тяжести состояния пациента: 4-5 мл/кг в случае низкого комплайнса легочной ткани и 5-6 мл/кг при более высокой растяжимости легочной ткани. Постепенное титрование PEEP во время проведения механической вентиляции легких приводит к расправлению ателектазов и повышению рекрутабельности легких. Не следует затягивать с решением вопроса о переводе пациента на ИВЛ при динамично нарастающей ДН.

Пронация пациента (прон-позиция)

Применение прон-позиции может быть использовано у новорожденных при развитии ОРДС на фоне COVID-19. Методика требует наличия достаточного количества опытного персонала с целью соблюдения безопасности применения этой методики. Прон-позиция применяется у пациентов в глубокой седатации и миоплегии в течение 12-16 часов. По возможности пронацию следует начинать как можно раньше. Этот прием позволяет сократить срок нахождения пациента на ИВЛ.

Неинвазивная вентиляция легких

Применение высокопоточной назальной оксигенации (high-flownasaloxygen, HFO) или неинвазивной вентиляции легких (non-invasiveventilation) должно рассматриваться каждый раз индивидуально. По сравнению со стандартной кислородной терапией HFO снижает потребность в интубации. Пациенты с гиперкапнией, гемодинамической нестабильностью, полиорганной недостаточностью не должны получать HFO, хотя появляющиеся данные свидетельствуют о том, что данная процедура может быть безопасной для пациентов с легкой (умеренной) и не нарастающей гиперкапнией. Такие пациенты должны находиться под наблюдением опытного персонала, способного выполнить эндотрахеальную интубацию в случае, если состояние пациента резко ухудшается или не улучшается в течение 1 часа. Неинвазивная вентиляция применяется у новорожденных с ОРДС, но информации об ее использовании при COVID-19 недостаточно.

Для новорожденных с тяжелым острым респираторным дистресс-синдромом эффективными могут быть высокие дозы сурфактанта и высокочастотная вентиляция (HFOV). В критических случаях требуется проведение непрерывной заместительной почечной терапии и экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).

ЭКМО

Показания и противопоказания к ЭКМО традиционны лишь с той разницей, что при быстром нарастании клиники ОРДС нет смысла ожидать классических респираторных показателей, а подключать лечение уже при /<100-150 и в отсутствие эффекта от ИВЛ в течение 5 суток.

Противопоказания к ЭКМО:

1. Наличие геморрагических осложнений и снижение уровня тромбоцитов ниже критических значений (менее 50000), наличие клиники внутричерепных кровоизлияний;

2. Вес пациента (менее 2 кг).

ЭКМО следует считать противопоказанной или использовать с осторожностью, если продолжительность ИВЛ составляет более 2 недель, или если возникает серьезная церебральная недостаточность или склонность к кровотечению.

Принципы назначения препаратов "off-label"

Назначение препаратов с предполагаемой этиотропной эффективностью "off-label" (использование не соответствует инструкции по медицинскому применению) возможно, но должно соответствовать этическим нормам, рекомендованным ВОЗ, и осуществляться на основании Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств", Национального стандарта Российской Федерации ГОСТ Р ИСО 14155-2014 "Надлежащая клиническая практика", приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 апреля 2016 г. N 200н "Об утверждении правил надлежащей клинической практики" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 августа 2016 г., регистрационный N 43357), Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) об этических принципах проведения исследований с участием человека в качестве субъекта, декларированных на 64-й Генеральной ассамблее ВМА, Форталеза, Бразилия, 2013 г.

Контроль эффективности проводимого лечения

К числу положительных прогностических признаков при ведении больных следует отнести:

- стабилизация удовлетворительных показателей сатурации кислорода;

- снижение частоты дыхания и купирование тахипноэ;

- удовлетворительные показатели перфузии кожи (отсутствие цианоза и нарастания бледности);

- купирование гипертермии;

- улучшение параметров СРАР при проведении ИВЛ для того же или с уменьшением PEEP, отказ от СРАР с сохранением стабильных параметров газов крови;

- хорошая реакция на пронацию при проведении ИВЛ;

- рентгенологическое улучшение интерстициальной картины в легких без консолидации имевшихся изменений;

- сохранение систолической функции левого и правого желудочка.

8. Противоэпидемические мероприятия

Приоритетным направлением является профилактика, т.е. предотвращение передачи инфекции COVID-19 третьим лицам (пациентам и медицинским работникам).

Важно помнить, что новорожденный с инфекцией COVID-19 в критическом состоянии требует мультидисциплинарного подхода.

- Родильный зал для инфицированных должен быть специальным помещением (предпочтительно с отрицательным давлением).

- Необходимо иметь отдельные палаты для легких, подозрительных и подтвержденных случаев заболевания.

- Неонатальные палаты должны быть разделены на транзитные, карантинные и общие.

- Подозреваемые новорожденные должны быть изолированы и лечиться в одной палате, а новорожденные с подтвержденным диагнозом должны быть отделены от подозреваемых.

- Подозреваемые на коронавирусную инфекцию или с подтвержденным диагнозом 2019-nCoV новорожденные должны быть помещены в инкубатор.

- Предметы диагностики и лечения (стетоскоп, термометр и др.) и средства ухода должны быть индивидуального использования.

- Родильные отделения и неонатальный транспорт, в которых могут находиться новорожденные с подозрением на коронавирусную инфекцию или младенцы с подтвержденным диагнозом 2019-nCoV, должны быть оснащены средствами защиты, дезинфицирующими растворами и дезинфицирующим средством для рук.

Транспортировка новорожденных

- Реанимобиль для новорожденных должен быть оснащен специальными транспортными кувезами для новорожденных, аппаратом ИВЛ, а также другим оборудованием отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных и медикаментами первой помощи.

- Кабина и автомобиль должны быть строго герметизированы и изолированы, а автомобиль должен быть оснащен защитным оборудованием, дезинфицирующим раствором и дезинфицирующим средством для обработки рук.

- Реанимобиль должен быть продезинфицирован до и после транспортировки пациента. Кроме того, любой сопровождающий медицинский персонал должен носить средства защиты.

Во всех случаях необходимо учитывать анамнез по COVID-19. Любая "подозрительная" женщина до снятия диагноза должна рассматриваться как заведомо "COVID-положительная". Это важно, гак как опоздание с изоляционными мероприятиями может иметь тяжкие последствия.

9. Тактика ведения новорожденных в условиях пандемии коронавируса COVID-19

- Для присутствия на родах и перемещения ребенка должна быть заранее выделенная врачебно-сестринская бригада для новорожденного. Использование средств индивидуальной защиты обязательно.

- Число людей, оказывающих помощь в помещении, должно быть минимизировано, чтобы уменьшить контакт с больным.

- Не рекомендовано отсроченное пережатие пуповины; не рекомендован контакт мать - ребенок; новорожденный к груди не прикладывается, максимально быстро выносится из родильного зала.

- В зависимости от клинического состояния женщины возможно поддержание лактации для последующего грудного вскармливания ребенка после выздоровления матери.

- При необходимости реанимационная помощь оказывается в свободном родильном зале или в специально выделенном помещении.

- У ребенка берутся мазки из носа и ротоглотки на COVID-19 сразу после перемещения из родильного зала, затем не реже, чем на третий и седьмой-десятый день жизни.

- Предметы, используемые для диагностики и лечения (стетоскоп, термометр и др.), и средства ухода должны быть индивидуальными для каждого ребенка, после его перевода должны быть обработаны в соответствии с правилами.

- Врачи, медсестры и другой персонал, контактирующий с ребенком, должны находиться в средствах индивидуальной защиты.

- После рождения ребенок должен быть выведен из помещений, предназначенных для беременных, рожениц и родильниц с COVID-19(+) и изолирован в специально выделенном отделении (обычно отделении детской больницы). Транспортировка производится в транспортном кувезе, персонал использует средства защиты. Специально выделенный медицинский автотранспорт подлежит дезинфекции по правилам работы с особо опасными инфекциями.

- Вакцинация и неонатальный скрининг откладываются до установления COVID-отрицательного статуса.

- При необходимости медицинская помощь новорожденному оказывается в соответствии с клиническими рекомендациями.

10. Рекомендации для служб, оказывающих медицинскую помощь беременным женщинам с вероятным или подтвержденным COVID-19

Данный раздел составлен на основании Рекомендаций Королевского колледжа акушеров и гинекологов/Версия 3-4-5 (дата версии 5-28 марта 2020 г.), Временных методических рекомендаций "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 5 (02.04.2020). МР РФ, Рекомендаций CDC (Centers for Diesease Control and Prevention) по ведению беременных с COVID-19 в стационарных условиях (29.03.2020).

При составлении маршрутизации беременные разделяются на 4 потока:

- Здоровые (без признаков ОРВИ), не имеющие в анамнезе контактов по COVID-19.

- Беременные, имеющие признаки ОРВИ, но не имеющие в анамнезе контактов по COVID-19 (не контактные, не подозреваемые).

- Беременные, не имеющие признаков ОРВИ, но имеющие в анамнезе контакты по COVID-19 (находившиеся на карантине - самоизоляции).

- Беременные с подтвержденным диагнозом "Новая коронавирусная инфекция COVID-19).

Данная группировка в дальнейшем будет являться определяющим фактором при определении маршрутизации новорожденного.

10.1. Общие рекомендации для служб, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь женщинам с вероятным или подтвержденным COVID-19

В отношении женщин с вероятным или подтвержденным COVID-19, которым требуется амбулаторная или стационарная акушерско-гинекологическая помощь, следует придерживаться следующих рекомендаций.

Женщинам следует рекомендовать по возможности использовать частный (не общественный) транспорт или позвонить в женскую консультацию/поликлинику для получения консультативной помощи удаленно. Если состояние требует вызова бригады скорой медицинской помощи, то диспетчер должен быть уведомлен, что в настоящее время женщина находится в условиях самоизоляции из-за возможного заболевания COVID-19.

Беременные женщины с вероятной или подтвержденной инфекцией COVID-19 должны уведомить акушерский стационар о своем прибытии заранее (до прибытия) для того, чтобы медицинские работники могли заблаговременно принять превентивные меры по обеспечению инфекционного контроля (определить наиболее подходящую палату/операционный зал для родов, обеспечить наличие и адекватное использование СИЗ, информировать персонал стационара о необходимости соблюдения противоэпидемического режима). При доставке беременной с вероятной и подтвержденной COVID-19 бригада скорой медицинской помощи или диспетчер должны уведомить акушерский стационар о прибытии такой пациентки заблаговременно (до прибытия).

Медицинский персонал родильных домов/гинекологических стационаров должен использовать СИЗ в соответствии с действующими рекомендациями Министерства здравоохранения.

При поступлении в родильное отделение/гинекологический стационар женщина сопровождается медицинскими работниками, использующими СИЗ в соответствии с действующими рекомендациями, и должна быть обеспечена хирургической маской (не респиратором FFP3); контроль ношения хирургической маски женщиной обеспечивают сопровождающие медицинские работники.

Женщина должна быть немедленно доставлена в отдельный бокс (при наличии), в котором возможно оказание большинства видов акушерско-гинекологической помощи во время амбулаторного визита или госпитализации. Отдельные боксы по возможности должны быть оборудованы предбоксированным отсеком, в котором возможно надевание и снятие СИЗ медработниками.

Посещение женщин в отдельном боксе с целью оказания медицинской помощи осуществляется минимальным, только самым необходимым, кругом медицинских работников с целью минимизации числа контактов (т.е. не рекомендуется присутствие интернов, стажеров и т.д.). Посещения родственниками (и т.д.) женщины в отдельном боксе должны быть сведены к минимуму.

Все ненужные инструменты и оборудование должны быть убраны из бокса/смотровой комнаты, в которую планируется поступление женщины (до поступления).

Новорожденные, рожденные от матерей с подтвержденным COVID-19 либо контактных но COVID-19, считаются подозреваемыми но инфекции COVID-19 (контактными). Соответственно такие новорожденные должны быть изолированы в соответствии с действующими рекомендациями.

Обращение в медицинские организации женщин с признаками инфекционного заболевания, но без подтвержденного COVID-19

Акушерско-гинекологические отделения/стационары со свободным входом для посетителей должны обеспечивать выполнение мероприятий по как можно более раннему выявлению потенциальных случаев COVID-19 для предотвращения передачи инфекции.

Определение значимости эпидемиологических рисков (степень контактов и т.д.), клинических проявлений, показаний к лабораторному исследованию на COVID-19 у таких женщин осуществляется в соответствии с общими действующими рекомендациями МЗ РФ. До получения результатов исследования на COVID-19 женщине оказывается необходимая акушерско-гинекологическая помощь с соблюдением противоэпидемических мероприятий, как если бы у нее было выявлено инфицирование коронавирусом.

Клинические проявления акушерско-гинекологической патологии/беременности могут совпадать по времени с проявлениями инфекции COVID-19. В некоторых клинических ситуациях частичное совпадение симптомов беременности и симптомов COVID-19 может вызвать затруднения в диагностике (например, повышение температуры тела и разрыв плодных оболочек). В случаях возникновения подобных затруднений следует получить консультацию профильных специалистов, а при необходимости срочного акушерско-гинекологического вмешательства следует рассматривать такую пациентку как инфицированную COVID-19 до дальнейшего уточнения ситуации.

При необходимости оказания экстренной акушерско-гинекологической помощи пациентке с вероятным или подтвержденным COVID-19 медицинский персонал в первую очередь должен руководствоваться действующими рекомендациями по противоэпидемическому режиму. Это означает перевод женщины в отдельный бокс (палату) и использование медработниками необходимых СИЗ. Как только меры по обеспечению противоэпидемического режима проведены, оказывается необходимая неотложная акушерско-гинекологическая помощь. Недопустимо невыполнение неотложной акушерско-гинекологической помощи из-за отсутствия результатов лабораторного исследования пациентки на COVID-I9.

Дальнейшая медицинская помощь до получения отрицательных результатов исследования на коронавирус оказывается пациентке с соблюдением противоэпидемических мероприятий, как если бы она была инфицирована.

Мероприятии но недопущению распространения COVID-19 в медицинской организации

При поступлении в приемное отделение медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, пациента с клиническими проявлениями острого респираторного вирусного заболевания с характерными для новой коронавирусной инфекции COVID-19 симптомами и данными эпидемиологического анамнеза медицинский работник проводит комплекс первичных противоэпидемических мероприятий с использованием СИЗ.

Медицинский работник, не выходя из помещения, в котором выявлен пациент, с использованием имеющихся средств связи извещает руководителя медицинской организации о выявленном пациенте и его состоянии для решения вопроса об его изоляции по месту выявления (бокс приемного отделения) до его перевода в мельцеровский бокс медицинской организации, где был выявлен больной, или госпитализации в специализированный инфекционный стационар при невозможности организовать изоляцию пациента в медицинской организации, где он был выявлен. В случае изоляции пациента по месту выявления перевод в специализированный инфекционный стационар осуществляется после подтверждения диагноза COVID-19.

Медицинский работник должен использовать СИЗ (шапочка, противочумный (хирургический) халат, респиратор класса защиты FFP2 или FFP3), предварительно обработав руки и открытые части тела дезинфицирующими средствами.

Медицинские работники, выявившие пациента с клиническими проявлениями острого респираторного вирусного заболевания с характерными для новой коронавирусной инфекции COVID-19 симптомами, должны осуществлять наблюдение пациента до приезда и передачи его специализированной выездной бригаде скорой медицинской помощи.

После медицинской эвакуации пациента медицинский работник, выявивший пациента, снимает СИЗ, помещает их в бачок с дезинфицирующим раствором, обрабатывает дезинфицирующим раствором обувь и руки, полностью переодевается в запасной комплект одежды. Открытые части тела обрабатываются кожным антисептиком. Рот и горло прополаскивают 70%-ным этиловым спиртом, в нос и в глаза закапывают 2%-ный раствор борной кислоты.

Руководитель медицинской организации, в которой был выявлен пациент, организует сбор биологического материала (мазок из носо- и ротоглотки) у всех медицинских работников и лиц, находившихся с ним в контакте, и направляет их для проведения соответствующего лабораторного исследования.

В целях обеззараживания воздуха в приемном отделении проводится дезинфекция дезинфицирующими средствами, применяются бактерицидный облучатель или другое устройство для обеззараживания воздуха и (или) поверхностей для дезинфекции воздушной среды помещения. Количество необходимых облучателей рассчитывается в соответствии с инструкцией по их применению на кубатуру площади, на которой они будут установлены.

В случае подтверждения диагноза COVID-19 в стационаре необходимо выявить лиц, имевших контакт с пациентом, среди:

- находившихся в данном учреждении;

- переведенных или направленных (на консультацию, стационарное лечение) в другие медицинские организации, и выписанных;

- медицинских и иных работников (гардероб, регистратура, диагностические, смотровые кабинеты);

- посетителей медицинской организации, а также посетителей, покинувших медицинскую организацию к моменту выявления пациента;

- лиц по месту жительства пациента, работы, учебы.

За лицами, контактными с пациентом, устанавливают медицинское наблюдение.

Медицинские отходы, в том числе биологические выделения пациентов (мокрота, моча, кал и др.), утилизируются в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями к обращению с медицинскими отходами класса В.

Обеспечение дородового ухода за женщинами с вероятным или подтвержденным COVID-19.

Рутинные посещения акушера-гинеколога женщинами с подозрением или с подтвержденным COVID-19 (наблюдение за развитием плода, биохимическое и гормональное обследование, специализированная медицинская помощь) должны быть отложены до завершения рекомендуемого периода изоляции.

Организация наблюдения за протеканием беременности у женщин, чьи акушерские осмотры были пропущены из-за изоляции по поводу COVID-19, осуществляется под руководством опытных (старших) акушеров-гинекологов (имеются в виду главные врачи, заместители главных врачей по медицинской части, главные специалисты).

В случаях, когда акушерская помощь не может быть отложена до окончания периода изоляции, противоэпидемические мероприятия должны выполняться в должном объеме на всех этапах и не препятствовать оказанию необходимой помощи. Проведение исследований и срочных процедур в амбулаторных условиях у беременных женщин, находящихся в изоляции, следует планировать на конец рабочего дня.

Если для обследования такой женщины применялось УЗ-оборудование, то оно должно быть дезинфицировано в установленном порядке в соответствии с действующими рекомендациями.

Женщины с манифестацией клинических симптомов COVID-19 после госпитализации (в антенатальном, интранатальном или постнатальном периоде)

Инкубационный период при COVID-19 составляет от 0 до 14 дней (в среднем 5-6 дней). Следовательно, на момент поступления инфицированная женщина может не иметь симптомов, а первые признаки заболевания могут развиваться уже в стационаре. Акушеры-гинекологи должны принимать данный факт во внимание и проводить опрос/скрининг симптомов инфекционного заболевания у госпитализированных женщин. При наличии признаков респираторной инфекции и (или) повышения температуры тела (без наличия других возможных причин) дальнейшие подходы к обследованию определяются действующими рекомендациями Министерства здравоохранения.

Интранатальная помощь женщинам с вероятным или подтвержденным COVID-19

Ранний период родов

Следует информировать женщин о необходимости раннего оповещения медработников (по телефону) о появлении признаков начала родов. Женщинам с нетяжелыми /минимальными клиническими проявлениями COVID-19, не требующими госпитализации, можно рекомендовать оставаться дома в самоизоляции в первый период родов (латентная фаза).

При поступлении беременной для родоразрешения в соответствующее учреждение здравоохранения следует придерживаться принципов проведения противоэпидемических мероприятий.

Сразу после госпитализации пациентки в отдельный бокс необходимо провести тщательное обследование матери и плода, включающее:

- оценку тяжести симптомов COVID-19 мультидисциплинарной командой, включающей врача-инфекциониста или других врачей-специалистов по необходимости;

- измерение температуры тела, определение частоты дыхания и насыщенности крови кислородом;

- подтверждение начала родов в соответствии со стандартной практикой;

- наблюдение за состоянием плода с использованием кардиотокографии (КТГ);

- при наличии у женщины признаков сепсиса лечение и дообследование осуществляются согласно действующим рекомендациям по ведению пациентов с сепсисом; следует учитывать, что COVID-19 может быть причиной сепсиса.

Если отсутствует угроза матери и плоду в латентном периоде родов, при наличии транспорта женщине может быть рекомендовано вернуться домой до наступления активной фазы родов. В таком случае пациентку следует проинформировать о возможных признаках усугубления тяжести COVID-19 (например, появление одышки) и необходимости немедленного обращения в медицинскую организацию в случае ухудшения состояния.

При поступлении женщины в активной фазе родов родовспоможение должно осуществляться при наличии возможности в том же отдельном боксе, где производился осмотр и наблюдение.

Родовспоможение

О поступлении в родовую палату женщины в состоянии самостоятельных или индуцированных родов с COVID-19 следует уведомить членов мультидисциплинарной команды (акушер-гинеколог, анестезиолог, акушерка, врач-неонатолог, медсестра по уходу за новорожденными, эпидемиолог/врач-инфекционист).

Необходимо минимизировать количество медицинского персонала, контактирующего с беременной с COVID-19 в родах.

Так как для COVID-19 характерен групповой и внутрисемейный характер инфицирования, бессимптомные сопровождающие лица должны рассматриваться как потенциально инфицированные и должны соблюдать требования по ношению хирургических масок и частому мытью рук.

Присутствие рядом с беременной лиц, у которых имеются признаки респираторной инфекции, не допускается; таким лицам следует обратиться за медицинской помощью в установленном порядке.

Мониторинг за беременной в родах осуществляется в соответствии с общим подходом с дополнительным измерением насыщения крови кислородом ежечасно.

Целевое насыщение крови кислородом () при проведении поддерживающей оксигенотерапии составляет >94%.

При наличии признаков сепсиса у беременной в родах дальнейшее обследование и лечение проводятся в соответствии с общими рекомендациями по ведению беременных с сепсисом. Следует учитывать, что COVID-19 может быть причиной сепсиса.

В родах проводится постоянная регистрация КТГ с учетом данных из Китая, свидетельствующих о высокой частоте патологического состояния плода (fetalcompromise) в родах при наличии у матери COVID-19.

В настоящее время отсутствуют сведения о предпочтительном способе родоразрешения у женщин с COVID-19. Поэтому при определении способа родоразрешения руководствуются акушерскими показаниями и предпочтением женщины при условии, если дыхательная недостаточность/тяжесть, обусловленные COVID-19, не требуют неотложного родоразрешения.

В случае ухудшения состояния женщины следует оценить риски и преимущества продолжения самостоятельных родов по сравнению с использованием экстренного кесарева сечения.

Рекомендации по СИЗ во время родов

Рекомендуемые СИЗ для медработников, оказывающих помощь в родах беременной с вероятным или подтвержденным COVID-19, включают перчатки, передники, халаты, влагоустойчивые хирургические маски и лицевые щитки/очки. При принятии решения о необходимых СИЗ следует учитывать следующее:

- Самостоятельные роды подразумевают тесный контакт беременной с акушером в ряде случаев в течение длительного времени. Роды не приводят к увеличению распространения инфекции капельным путем. Единственной процедурой, применяемой к беременной в родах, которая может сопровождаться образованием аэрозоля, является интубация трахеи при проведении кесарева сечения.

- Подход к использованию СИЗ при кесаревом сечении определяется необходимым объемом анестезиологической помощи. Интубация трахеи сопровождается образованием аэрозоля, поэтому в таком случае требуется использование респираторов класса FFP3 всеми медработниками в родовой палате/операционной. Региональная анестезия (спинальная, эпидуральная, спинально-эпидуральная) не сопровождается образованием аэрозоля.

- Реанимационные мероприятия/применение отсосов у новорожденного, вероятно, являются процедурами, в ходе которых образуется аэрозоль. Однако в настоящий момент нет убедительных сведений о передаче вируса через амниотическую жидкость, поэтому в таких случаях (интубация трахеи новорожденного), вероятно, следует использовать хирургические маски, но не респираторы класса FFP3.

Дополнительные рекомендации по ведению беременных женщин с подтвержденным умеренно тяжелым/тяжелым COVID-19

В ситуациях, когда женщина госпитализируется с ухудшением симптомов и вероятным/подтвержденным COVID-19, в кратчайшие сроки после ее поступления в медицинскую организацию необходимо провести междисциплинарный консилиум с участием специалиста по инфекционным заболеваниям (по возможности), врача-акушера и анестезиолога, отвечающего за акушерскую помощь. Приоритет в оказании медицинской помощи должен быть направлен на стабилизацию состояния женщины при помощи стандартных поддерживающих терапевтических средств.

Рекомендации ВОЗ по ведению пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии: https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected.

Практические рекомендации по ведению беременных с ухудшением симптомов и вероятным/подтвержденным COVID-19:

- Повторные осмотры каждый час с оценкой состояния и динамики.

- Поддерживающая терапия кислородом до целевой >94%.

- Повторная оценка частоты дыхания каждый час.

Следует учитывать возможность наличия других заболеваний и проводить соответствующую дифференциальную диагностику. Необходимо учитывать, что у лихорадки могут быть другие причины, кроме COVID-19, и, соответственно, проводить скрининг по принципам SepsisSix (3 диагностических пункта - кровь на стерильность, лактат крови, учет диуреза).

Рентгенографические исследования проводятся, как у небеременной женщины, и включают в себя рентгенографию и компьютерную томографию органов грудной клетки. Рентгенографические исследования органов грудной клетки, в особенности компьютерная томография, являются неотъемлемой частью обследования среднетяжелых/тяжелых пациентов с COVID-19 и не должны откладываться при наличии показаний к выполнению из-за соображений, относящихся к состоянию плода. Необходимо принимать требуемые меры для защиты плода от радиационного излучения в соответствии со стандартными подходами.

Индивидуальная оценка состояния женщины должна осуществляться мультидисциплинарным консилиумом для принятия решения о возможности проведения плановых родов как в ситуациях, когда требуется проведение реанимационных мероприятий у беременной, так и в случаях, когда имеются серьезные опасения по поводу состояния плода. Индивидуальная оценка должна учитывать состояние матери, состояние плода, вероятность улучшения состояния матери после плановых родов, срок гестации. Приоритет всегда следует отдавать матери.

В настоящее время отсутствуют убедительные данные в пользу того, что ГКС, назначаемые с целью подготовки легких плода, оказывают неблагоприятное влияние на течение COVID-19. Таким образом, при наличии соответствующих акушерских показаний ГКС могут использоваться у беременной с COVID-19. В соответствии с общими принципами при наличии показаний к срочному родоразрешению оно не должно откладываться для назначения ГКС. Существует и противоположное мнение экспертов, что не стоит назначать беременным с COVID-19 кортикостероиды для профилактики ОРДС плода, так как это может утяжелить течение пневмонии.

10.2. Контакт матери с вероятным или подтвержденным COVID-19 и новорожденного

В настоящее время неизвестно, являются ли новорожденные группой риска по тяжелым осложнениям COVID-19. Респираторная передача инфекции от матери к новорожденному после рождения капельным путем вероятна. Для снижения риска передачи инфекции новорожденному рекомендуется временное раздельное пребывание матери с вероятной или подтвержденной COVID-19 и ребенка (отдельные комнаты) на период, пока мать находится в изоляции.

Предполагаемые риски и пользу временного раздельного пребывания следует обсудить с матерью.

Новорожденные должны находиться в отдельной палате до тех пор, пока они считаются "подозреваемыми" на COVID-19. Количество посетителей новорожденного должно быть ограничено до посещения только здоровым родителем/представителем. Посетители должны использовать СИЗ - халат, перчатки, медицинские маски, защиту глаз (очки, экраны), включая посещения с целью ухода (пеленание, купание) и кормления. Для посетителей из числа родителей или представителей используются СИЗ в следующем объеме: халат, перчатки, медицинские маски, защита глаз (очки, экраны). При уходе за ребенком сотрудниками учреждения здравоохранения объем используемых СИЗ определяется действующими рекомендациями.

Решение о завершении временного раздельного пребывания матери и новорожденного в каждом случае принимается индивидуально с привлечением лечащих врачей, эпидемиолога (специалиста по профилактике инфекционных заболеваний в стационаре) и руководителей здравоохранения. При принятии решения следует учитывать тяжесть заболевания матери, симптомы, результаты лабораторного исследования на SARS-CoV-2. Показания для завершения временного раздельного пребывания такие же, как показания для прекращения изоляции у госпитализированных пациентов с вероятным или подтвержденным COVID-19.

В случаях, когда временное раздельное пребывание матери и новорожденного невозможно (отказ матери или невозможность по причине отсутствия свободных палат), следует обеспечить меры по снижению риска передачи инфекции ребенку:

использование физических барьеров (ширмы, экраны) между матерью и ребенком и размещение их на расстоянии не менее 2 метров;

при отсутствии в палате других здоровых взрослых, ухаживающих за новорожденным, мать должна носить медицинскую маску и соблюдать рекомендации по мытью рук перед каждым контактом с новорожденным, в том числе с целью кормления. Мать должна носить маску в течение всего контакта с новорожденным.

Данных рекомендаций следует придерживаться до завершения срока изоляции.

10.3. Грудное вскармливание

Главный риск для новорожденного при грудном вскармливании матерью, инфицированной COVID-19, - тесный контакт с ней, поскольку с большой вероятностью при этом будет передаваться вирус с респираторными выделениями. И все-таки с учетом имеющихся данных в настоящее время рекомендуется осуществлять грудное вскармливание младенцев матерями с COVID-19, поскольку польза грудного вскармливания превышает риски инфицирования. Мать должна быть проинформирована о рисках и пользе грудного вскармливания в таких ситуациях, включая риски нахождения младенца вблизи от матери. Рекомендации могут измениться по мере появления новых данных.

В течение временного раздельного пребывания матери и новорожденного, женщинам, осуществляющим грудное вскармливание, рекомендуется сцеживать молоко с последующим кормлением новорожденного из бутылки. При наличии возможности женщина с вероятным или подтвержденным COVID-19 должна использовать отдельный молокоотсос. Перед сцеживанием женщине необходимо вымыть руки. После процедуры сцеживания все части молокоотсоса, которые контактируют с грудным молоком, должны быть вымыты, а молокоотсос дезинфицирован в соответствии с рекомендациями производителя. Кормление новорожденного сцеженным молоком должно осуществляться медицинским персоналом.

В случае, если мать и новорожденный находятся в изоляции в одной палате, и мать настаивает на кормлении грудью, то она должна придерживаться мер по снижению риска инфицирования младенца:

- обязательно мыть руки до контакта с младенцем, молокоотсосом, молочными бутылками;

- избегать кашля и чихания во время кормления;

- надевать медицинскую маску при кормлении;

- следовать рекомендациям по очистке молокоотсосов после каждого использования.

10.4. Выписка из стационара

Выписка роженицы с вероятным или подтвержденным COVID-19 из стационара осуществляется так же, как у других пациентов с вероятным или подтвержденным COVID-19 в соответствии с действующими рекомендациями.

Клиническими критериями выписки из стационара беременных и родильниц являются:

- нормальная температура тела в течение 3 дней;

- отсутствие симптомов поражения респираторного тракта;

- восстановление нормальных лабораторных показателей;

- отсутствие акушерских осложнений (беременности, послеродового периода).

Выписка из стационара проводится после двукратного отрицательного результата лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР с интервалом не менее одного дня.

Прогноз для матери и плода зависит от срока гестации, в котором возникло заболевание, наличия преморбидного фона (курение, ожирение, фоновые заболевания органов дыхательной системы и ЛОР-органов, сахарный диабет, ВИЧ-инфекция), степени тяжести инфекционного процесса, наличия осложнений и своевременности начала противовирусной терапии.

Родители или представители должны принимать меры по снижению риска инфицирования вирусом, вызывающим COVID-19 в отношении новорожденных, результаты исследования на SARS-CoV-2 которых отрицательны или находятся в работе на момент выписки из стационара в соответствии с действующими рекомендациями.

11. Маршрутизация пациентов и особенности эвакуационных мероприятий больных или лиц с подозрением на COVID-19

Порядок маршрутизации регулирует оказание медицинской помощи пациентам с COVID-19 в медицинских организациях.

Медицинская помощь пациентам с COVID-19 осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения России от 19.03.2020 N 198н "О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19" в виде скорой, первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в медицинских организациях и их структурных подразделениях, а также в амбулаторных условиях (на дому), приказом Министерства здравоохранения РФ от 2 апреля 2020 г. N 264н "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2020 г. N 198н "О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19".

Пациент с положительным результатом теста на COVID-19 подлежит госпитализации при наличии одного из следующих обстоятельств:

- совокупность двух и более признаков на фоне лихорадки - температура тела более 38,5°С, ЧДД 30 и более движений в минуту, насыщение крови кислородом ( по данным пульсоксиметрии менее 94%;

- легкое течение заболевания;

- беременность.

Приложение

Минимальные требования
к осуществлению медицинской деятельности, направленной на профилактику, диагностику и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19 (6)
(выдержки из первоисточника приводятся с сохранением оригинальной орфографии и пунктуации)

1. Настоящие Минимальные требования определяют порядок организации деятельности медицинских организаций и их структурных подразделений, оказывающих медицинскую помощь пациентам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в стационарных условиях (далее - структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19):

9. Структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 осуществляет следующие функции:

оказание специализированной медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в условиях противоэпидемического режима, обеспечивающего защиту от случаев внутрибольничного инфицирования и недопущение распространения инфекции за пределы структурного подразделения медицинской организации для лечения COVID-19;

анализ медицинской деятельности, изучение отдельных результатов лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, а также причин летальных исходов;

своевременное предоставление информации о заболеваемости новой коронавирусной инфекцией COVID-19, о пациентах с подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19, о контактировавших с ними лицах и иной информации, связанной с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, в том числе в информационный ресурс учета информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в соответствии с Временными правилами учета информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19), утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 31 марта 2020 г. N 373.

10. В структурном подразделении медицинской организации для лечения COVID-19 обеспечивается возможность проведения рентгенографии органов грудной клетки, ультразвукового исследования брюшной полости, плевральной полости, сердечно-сосудистой системы, фибробронхоскопии, общего анализа крови, общего анализа мочи, исследования газов крови, комплексного исследования функции внешнего дыхания.

В структурном подразделении медицинской организации для лечения COVID-19 рекомендуется обеспечить возможность проведения компьютерной томографии легких, диагностики с использованием методов амплификации нуклеиновых кислот.

11. В структурном подразделении медицинской организации для лечения COVID-19 рекомендуемое количество коек, обеспеченных системой централизованного снабжения медицинскими газами с возможностью монтажа клапанной системы или медицинской консоли, составляет 70% от общего коечного фонда.

При отсутствии системы централизованного снабжения медицинскими газами структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 оснащается концентраторами кислорода с функцией сжатого воздуха и вакуума из расчета одна установка на 1-2 койки.

В структуре коечного фонда, обеспеченного системой централизованного снабжения медицинскими газами с возможностью монтажа клапанной системы или медицинской консоли, рекомендуется выделять:

не менее 50% коек для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, не требующих искусственной вентиляции легких;

25% коек для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, требующих проведения неинвазивной вентиляции легких;

25% коек для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, требующих проведения инвазивной искусственной вентиляции легких.

Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья определяет структуру коечного фонда в зависимости от эпидемиологической ситуации.

12. Обращение (сбор, хранение, обеззараживание, обезвреживание, транспортировка) с отходами, образующимися при осуществлении медицинской деятельности структурного подразделения медицинской организации для лечения COVID-19, проводится в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями к обращению с медицинскими отходами класса опасности В.

13. Питание пациентов в структурном подразделении медицинской организации для лечения COVID-19 рекомендуется организовывать с использованием одноразовой посуды с последующей ее утилизацией в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями.

14. В структурном подразделении медицинской организации для лечения COVID-19 необходимо предусматривать:

центральное стерилизационное отделение;

площадку для обработки санитарного транспорта;

оборудование шлюзов на вход и выход;

кислородную станцию или рампу;

блокировку сточных вод и их санитарную обработку (за исключением случаев отсутствия технической возможности блокировки сточных вод и их санитарной обработки).

15. В структурном подразделении медицинской организации для лечения COVID-19 обеспечивается техническая возможность предоставления информации в информационный ресурс учета информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19).

16. Структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 оснащается в соответствии с Минимальными требованиями к оснащению структурного подразделения медицинской организации для лечения COVID-19.

Минимальные требования к оснащению структурного подразделения медицинской организации для лечения COVID-19

N п/п	Наименование оборудования	Количество
Оснащение в расчете на койки для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, не требующих проведения искусственной вентиляции легких
1.	Рабочее место врача, медицинской сестры (круглосуточный пост)	1 на 6 коек
2.	Лицевая маска или носовая канюля для оксигенотерапии	по числу коек
3.	Увлажнители кислорода	по числу коек
4.	Пульсоксиметр	по числу постов
5.	Аппарат для измерения артериального давления	1 на пост
6.	Термометр медицинский	по числу коек
Оснащение в расчете на койки для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, требующих проведения неинвазивной вентиляции легких
1.	Рабочее место врача, медицинской сестры (круглосуточный пост)	1 на 6 коек
2.	Аппарат искусственной вентиляции легких	по числу коек
3.	Лицевая маска или носовая канюля для оксигенотерапии	на 1 пациента - 2 размера маски на 14 дней
4.	Лицевая маска для неинвазивной вентиляции легких	на 1 пациента - 2 размера маски на 14 дней
5.	Монитор на пациента (неинвазивное артериальное давление, электрокардиограмма, частота дыхания, температура - 1 канал, оксиметрия, капнометрия, сердечный выброс)	1 на 3 койки
6.	Шприцевой насос	не менее 1
7.	Аспиратор электрический	не менее 1
8.	Увлажнитель кислорода	по числу коек
9.	Пульсоксиметр	не менее 2 на пост
10.	Аппарат для определения газов крови	не менее 1
11.	Аппарат для измерения артериального давления	1 на пост
12.	Термометр медицинский	по числу коек
Оснащение в расчете на койки для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, требующих проведения инвазивной вентиляции легких*
1.	Рабочее место врача, медицинской сестры (круглосуточный пост)	1 на 6 коек
2.	Аппарат искусственной вентиляции легких	по числу коек
3.	Лицевая маска или носовая канюля для оксигенотерапии	по числу коек
4.	Монитор на пациента (неинвазивное артериальное давление, инвазивное артериальное давление - 2 канала, электрокардиограмма, частота дыхания, температура - 2 канала, оксиметрия, капнометрия, сердечный выброс)	по числу коек
5.	Аспиратор электрический	по числу коек
6.	Шприцевой насос	не менее 2
7.	Аппарат для определения газов крови	не менее 1

17. Медицинские и иные работники структурного подразделения медицинской организации для лечения COVID-19 обеспечиваются средствами индивидуальной защиты (очки, одноразовые перчатки, респиратор, противочумный костюм 1 типа или одноразовый халат, бахилы) исходя из расчета суточной потребности по следующей формуле:

СПСИЗ = (2,5 х кМРС) + 15% кАХЧ,

где:

СПСИЗ - суточная потребность в средствах индивидуальной защиты, ед.;

кМРС - количество медицинских работников в смену, чел.;

кАХЧ - количество работников административно-хозяйственной части, чел.

18. Охрану структурного подразделения медицинской организации для лечения COVID-19 рекомендуется осуществлять во взаимодействии с войсками национальной гвардии Российской Федерации.