Приложение N 7. Акт проверки соблюдения правил благоустройства муниципального образования "Город Архангельск"

Приложение N 7
к административному регламенту осуществления
Администрацией муниципального образования
"Город Архангельск" муниципального контроля за
соблюдением обязательных требований Правил
благоустройства муниципального образования
"Город Архангельск"

                                                               Форма акта

              МУНИЦИПАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ "ГОРОД АРХАНГЕЛЬСК"

               Бланк соответствующего органа Администрации

              муниципального образования "Город Архангельск"

____________________________                "__" ________________ 20__ г.

  (место составления акта)                     (дата составления акта)

                                               (время составления акта)

                                                        Экз. N

                             АКТ N __________

                проверки соблюдения правил благоустройства

              муниципального образования "Город Архангельск"

     _______________________________________________________________

"__" ______________ 20__ г. по адресу: _____________________________

                                        (место проведения проверки)

на   основании   приказа   соответствующего   органа   Администрации

муниципального  образования  "Город  Архангельск" от _______________

N ______, проведена проверка в отношении:

     1.1. Юридического лица:

Наименование юридического лица (полное и сокращенное) ______________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Юридический адрес __________________________________________________

Почтовый адрес _____________________________________________________

ОГРН, ИНН, КПП _____________________________________________________

Банковские реквизиты _______________________________________________

____________________________________________________________________

     Информация об отнесении  юридического  лица к субъектам  малого

предпринимательства (малым предприятиям или микропредприятиям):

____________________________________________________________________

          (относится / не относится, критерии отнесения)

Руководитель _______________________________________________________

Номер контактного телефона _________________________________________

     1.2. Индивидуального предпринимателя, физического лица:

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ______________________ Отчество ________________________________

Адрес места жительства _____________________________________________

____________________________________________________________________

ОГРН, ИНН индивидуального предпринимателя___________________________

Банковские реквизиты индивидуального предпринимателя _______________

____________________________________________________________________

     Информация  об отнесении   индивидуального   предпринимателя  к

субъектам   малого   предпринимательства  (малым   предприятиям  или

микропредприятиям):

____________________________________________________________________

           (относится / не относится, критерии отнесения)

Номер контактного телефона _________________________________________

     2. Дата и время проведения проверки:

"___" _____________ 20__ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Продолжительность ___

"___" _____________ 20__ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Продолжительность ___

  (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

     обособленных структурных подразделений юридического лица или при

 осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким

                                 адресам)

Общая продолжительность проверки:

_________________________________________________________________________

                       (рабочих дней / часов)

     3. Акт      составлен    соответствующим    органом    Администрации

муниципального образования "Город Архангельск".

     4. С  копией  приказа о проведении проверки ознакомлен: (заполняется

при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

     5. Дата и номер  решения  прокурора (его заместителя) о согласовании

проведения проверки:

_________________________________________________________________________

        (заполняется в случае необходимости согласования проверки

                        с органами прокуратуры)

     6. Лицо (-а), проводившее проверку:

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

      лица (должностных лиц), проводившего (-их) проверку; в случае

    привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций

 указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), должности

     экспертов и/или наименование экспертных организаций с указанием

    реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по

                  аккредитации, выдавшего свидетельство)

     7. При проведении проверки присутствовали:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

       руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

     уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

      представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного

     представителя физического лица, присутствовавших при проведении

                         мероприятий по проверке)

     8. В ходе проверки установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        В ходе проверки выявлены

                   нарушения законодательства в сфере

              ______________________________________________:

N п/п	Выявленные нарушения	Положения нормативных правовых актов, которые нарушены

     Акт проверки составлен на ____ листах в 2-х экземплярах.

     Запись  в  Журнал  учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя,    проводимых    органами    государственного   контроля

(надзора),  органами  муниципального  контроля,  внесена (заполняется при

проведении выездной проверки):

_____________________________   _________________________________________

   (подпись проверяющего)        (подпись уполномоченного представителя

                                   юридического лица, индивидуального

                                  предпринимателя, его уполномоченного

                                             представителя)

или

     Журнал    учета    проверок    юридического   лица,  индивидуального

предпринимателя,    проводимых    органами    муниципального    контроля,

отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

_____________________________   _________________________________________

   (подпись проверяющего)        (подпись уполномоченного представителя

                                   юридического лица, индивидуального

                                  предпринимателя, его уполномоченного

                                             представителя)

     Прилагаемые к акту документы:

N п/п	Наименование приложения

   (к акту проверки прилагаются (при наличии) протоколы отбора образцов

  продукции, проб обследования объектов окружающей среды, протоколы или

  заключения проведенных исследований, испытаний и экспертиз, объяснения

         работников юридического лица, работников индивидуального

   предпринимателя, на которых возлагается ответственность за нарушение

 обязательных требований, предписания об устранении выявленных нарушений

          и иные связанные с результатами проверки или их копии)

     Подписи лиц, проводивших проверку:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С актом  проверки ознакомлен (-а), копию акта со всеми  приложениями

получил (-а):

                                  _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (в случае, если

                                  имеется), должность руководителя, иного

                                   должностного лица или уполномоченного

                                      представителя юридического лица,

                                    индивидуального предпринимателя, его

                                       уполномоченного представителя,

                                   физического лица, его уполномоченного

                                               представителя)

                                 "__" __________ 20__ г. ________________

                                                            (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

                                  _______________________________________

                                   (подпись уполномоченного должностного

                                     лица (лиц), проводившего проверку)