Приложение N 5. Заявление о согласовании проведения внеплановой выездной проверки

Приложение N 5
к административному регламенту осуществления
Администрацией муниципального образования
"Город Архангельск" муниципального контроля за
соблюдением обязательных требований Правил
благоустройства муниципального образования
"Город Архангельск"

                                                          Форма заявления

Бланк соответствующего органа Администрации

______________ 20_ N _________	В прокуратуру __________________________________ (наименование и адрес)
На N _______________ от ____________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         о согласовании проведения внеплановой выездной проверки

    _________________________________________________________________

    (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

     1. В  соответствии  со  статьей 10 Федерального закона от 26 декабря

2008  года  N 294-ФЗ  "О  защите  прав  юридических  лиц и индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении государственного контроля (надзора) и

муниципального    контроля"    (Собрание    законодательства   Российской

Федерации,    2008,    N 52,  ст. 6249)  просим  согласия  на  проведение

внеплановой выездной проверки в отношении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

        исполнительного органа юридического лица, государственный

 регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического

      лица / фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место

       жительства индивидуального предпринимателя, государственный

        регистрационный номер записи о государственной регистрации

         индивидуального предпринимателя, идентификационный номер

                            налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:

_________________________________________________________________________

     2. Основание проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 года

         N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных

 предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и

                        муниципального контроля")

     3. Дата начала проведения проверки: "__" ___________ 20__ года.

     4. Время начала проведения проверки: "__" __________ 20__ года.

   (указывается в случае, если основанием проведения проверки является

 часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 года N 294-ФЗ

   "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

    осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального

                                контроля")

     Приложения:

     1) копия  приказа  о проведении внеплановой выездной проверки на ___

л. в 1 экз.;

     2) копии  документов,  содержащих  сведения,  послуживших основанием

для проведения внеплановой выездной проверки, на ___ л. в 1 экз.

_____________________________________________   _________________________

 (должность, фамилия, инициалы должностного       (подпись, заверенная

                    лица)                               печатью)

М.П.

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), и должность

   должностного лица, непосредственно подготовившего проект заявления,

           контактный телефон, электронный адрес (при наличии)

Дата и время составления документа: _____________________