Приложение
к форме заявления о получении разрешения на
осуществление розничной торговли
лекарственными препаратами
для медицинского применения
дистанционным способом
Рекомендуемый образец
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что____________________________________________
(полное фирменное наименование
_________________________________________________________________________
юридического лица (на русском языке)
представил в Территориальный орган Росздравнадзора по____________________
(наименование
территориального органа
Росздравнадзора по
субъекту Российской
Федерации)
нижеследующие документы для выдачи разрешения на осуществление розничной
торговли лекарственными препаратами для медицинского применения
дистанционным способом.
N п/п |
Наименование документа |
Кол-во файлов/ листов |
1. |
Заявление о получении разрешения на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом |
|
2. |
Документы (сведения) о наличии оборудованных помещений (мест) для хранения сформированных заказов в соответствии с Правилами надлежащей практики хранения и перевозки лекарственных препаратов для медицинского применения, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.08.2016 N 646н (фото - и видеоматериалы), в том числе: |
|
2.1. |
Документы (сведения) о принадлежащих юридическому лицу на праве собственности или на ином законном основании помещений с конкретизацией номеров материальных комнат для хранения сформированных заказов |
|
2.2. |
Документы (сведения), подтверждающие наличие оборудования*, используемого в процессе хранения сформированных заказов (оборотно-сальдовая ведомость, товарные накладные, товарные чеки, инвентаризационные описи, карточки и др.), а именно: системы кондиционирования холодильные камеры и (или) холодильники вентиляционная система термогигрометры (психрометры) или иное оборудование, используемое для регистрации температуры и влажности в помещениях *Указывается перечень оборудования аптечной организации |
|
3. |
Документы (сведения) о наличии собственной курьерской службы, имеющей оборудование, обеспечивающее поддержание необходимого температурного режима для доставки термолабильных лекарственных препаратов, или договора со службой курьерской доставки, имеющей такое оборудование |
|
3.1. |
Документы (сведения), подтверждающие наличие оборудования (термоконтейнеры, термобоксы, сумки-холодильники, логгеры, датчики учета температуры и прочее*), обеспечивающего поддержание необходимого температурного режима для доставки лекарственных препаратов (оборотно-сальдовая ведомость, товарные накладные, товарные чеки, инвентаризационные описи, карточки и др.) * Указывается перечень оборудования аптечной организации |
|
3.2. |
Договор (сведения о договоре) со службой курьерской доставки, имеющей оборудование, обеспечивающее поддержание необходимого температурного режима для доставки термолабильных лекарственных препаратов, в котором указываются обязанности каждой из сторон договора, порядок действий и ответственность сторон, перечень оборудования, обеспечивающего поддержание необходимого температурного режима для доставки лекарственных препаратов |
|
4. |
Документы (сведения) о наличии электронной системы платежей и (или) мобильных платежных терминалов, предназначенных для проведения электронных платежей, в том числе с помощью банковских карт, непосредственно в месте оказания услуги |
|
4.1. |
Регистрационные номера контрольно-кассовой техники, предназначенной для проведения электронных платежей, в том числе с помощью банковских карт, непосредственно в месте оказания услуги |
|
4.2. |
Сведения, подтверждающие регистрацию аптечной организации в системе электронных платежей |
|
5. |
Сведения о сайте (сайтах) в сети "Интернет" |
|
5.1. |
Ссылка на сайт (сайты) в сети "Интернет" |
|
6. |
Информация о мобильном приложении (при наличии) (ссылка на скачивание дистрибутива или приложения в сети "Интернет") |
|
7. |
Доверенность |
|
Документы сдал Документы принял
заявитель/представитель заявителя: должностное лицо территориального
органа Росздравнадзора:
___________________________________ __________________________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии), (Ф.И.О. (последнее - при наличии),
должность) должность) подписано и заверено
(подписано и заверено соответственно соответственно усиленной
усиленной квалифицированной квалифицированной электронной
электронной подписью) подписью)
Дата_______________________________
(реквизиты доверенности) Входящий N____________________________