Приложение N 1. Заявление о получении пособия

Приложение N 1
к приказу Департамента Смоленской
области по здравоохранению
от 27 мая 2020 г. N 708

ФОРМА

Департамент Смоленской

области по здравоохранению

ЗАЯВЛЕНИЕ
о получении пособия

Гр. ____________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество, дата, месяц год рождения)

заключивший договор (контракт) __________________________________________

                                  (наименование договора (контракта),

                                          его номер и дата)

Место регистрации по месту проживания (пребывания): _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания: __________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: ___________________________

Паспорт: серия ________ N ___________, выданный _________________________

                                                      (кем выдан)

_________________________________________________________________________

дата выдачи ________________.

Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования ____

_______________.

ИНН физического лица ____________________________________________________

Наименование областного  государственного  учреждения  здравоохранения, с

которым гражданином заключен трудовой договор, __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование занимаемой должности  в областном государственном учреждении

здравоохранения с указанием структурного подразделения __________________

_________________________________________________________________________

Наименование  населенного   пункта,   в   котором  расположено  областное

государственное  учреждение   здравоохранения,   с  которым   гражданином

заключен трудовой договор, ______________________________________________

________________________________________________________________________,

код ОКТМО __________________________________________________________