Приложение N 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Саха (Якутия)
от 18 мая 2020 г. N 01-07/639

Контактный телефон: ________________

Адрес электронной почты: ____________________

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Республики Саха (Якутия)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                                 (ФИО полностью)

даю согласие органу исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения - Минздраву РС (Я) на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

1. Дата рождения (число, месяц, год): ___________________________________

2. Пол (мужской, женский): ______________________________________________

3. Документ, удостоверяющий     личность (наименование, номер   и   серия

документа, кем и когда выдан): __________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Адрес регистрации по месту жительства (почтовый адрес): ______________

_________________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания: _______________________________________

_________________________________________________________________________

6. Наименование страховой медицинской организации, серия и  номер  полиса

обязательного медицинского страхования: _________________________________

_________________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ______________

8. Сведения о  законном    представителе (ФИО    полностью, адрес   места

жительства и фактического пребывания, контактный телефон): ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Дата рождения законного представителя (число, месяц, год): ___________

10. Документ, удостоверяющий      личность     законного    представителя

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан): _____________

_________________________________________________________________________

11. Документ, подтверждающий     полномочия    законного    представителя

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан): _____________

_________________________________________________________________________

Приме