Приложение N 1. Заявка по строительству фельдшерских (акушерских) пунктов, врачебных амбулаторий, офисов врачей общей практики в наименование муниципального района

Приложение N 1
к Порядку

Согласовано Глава наименование муниципального района подпись И.О. Фамилия дата м.п.

Утверждаю Руководитель наименование медицинской организации подпись И.О. Фамилия дата м.п.

Заявка
по строительству фельдшерских (акушерских) пунктов, врачебных амбулаторий, офисов врачей общей практики в наименование муниципального района

N	Наименование объекта (указывается ФАП; ФП; ВА; ВА с филиалом ЦРБ; ОВОП)	Населенный пункт, в котором планируется строительство	Количество дневных коек	Количество круглосуточных коек	Техническое состояние здания (указывается 40, если здание аварийное и есть соответствующее заключение специализированной организации; указывается 20, если здание не соответствует САНПИН и ППБ и есть соответствующее предписание)	Численность обслуживаемого населения (статданные за предыдущий год)	в том числе		Перечислить "прикрепленные" населенные пункты	Количество законченных случаев обращений за предыдущий год, ед.	Наличие круглогодичной автомобильной дороги до ЦРБ или г. Якутска (указывается 10 при отсутствии дороги, 0 - при наличии)
							населенный пункт, в котором планируется строительство	население получающие медицинскую помощь из других населенных пунктов
1	ФАП	А	0	0	40	500	500		-	1500	0
2	ВА	Б	0	0	20	700	700		-	1700	0
3	ВА	В	2	0	40	1200	700	500	Д, Е	3000	10
4	ВА с филиалом	Г	2	2	40	1000	600	400	У	2800	10
	...

Исполнитель            Фамилия.И.О.

телефон