Приложение 4. Заявление о включении в списки на оказание единовременной материальной помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости (имущества)

Приложение
к постановлению администрации
муниципального района "Прилузский"
от "27" мая 2020 года N 690

(приложение 4)

                                       Руководителю администрации

                                       муниципального района "Прилузский"

                                       _________________________________

                                       От ______________________________

                                       проживающего по адресу: _________

                                       _________________________________

                                       Телефон: ________________________

Заявление

     Прошу включить меня, _______________________________________________

_________________________________________________________________________

       фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                       удостоверяющего личность)

и членов моей семьи в списки на оказание единовременной материальной помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости (имущества), так как жилое помещение, в котором проживаю я и члены моей семьи, оказался (оказалось) и пострадал (пострадало) в зоне чрезвычайной ситуации (в зоне террористического акта и (или) пресечения террористического акта правомерными действиями), при этом я и члены моей семьи утратили полностью (частично) имущество первой необходимости (имущество).

Состав семьи (муж, жена, сын, дочь, мать, отец и т.д.):

1. ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

                 данные документа, удостоверяющего личность)

2. ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

                 данные документа, удостоверяющего личность)

3. ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

                  данные документа, удостоверяющего личность)

4. ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

                  данные документа, удостоверяющего личность)

5. ______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

                  данные документа, удостоверяющего личность)

Даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"__" _______________ 20 ___ г. ____________________ _____________________

          (дата)                    (подпись)        (фамилия, инициалы)