Приложение 1. Заявка на получение субсидии

Приложение 1
к Порядку определения объема и предоставления
субсидий некоммерческим организациям на оказание
неотложных мер по поддержке субъектов малого и
среднего предпринимательства в условиях
ухудшения ситуации в связи с распространением
новой коронавирусной инфекции в 2020 году

Начальнику управления экономического

развития Липецкой области

Per. N _________

от _____________________20_______ г.

Заявка на получение субсидии

Ознакомившись с условиями предоставления субсидии, ____________________________________________

(наименование некоммерческой организации)

претендует на получение субсидии некоммерческим организациям на оказание неотложных мер по поддержке субъектов малого и среднего предпринимательства в условиях ухудшения ситуации в связи с распространением новой коронавирусной инфекции в 2020 году.

1. Сведения об организации:

Таблица 1

1.1	Наименование, ИНН, КПП организации
1.2	Юридический адрес организации
1.3	Дата начала деятельности
1.4	Ф.И.О. руководителя, его контактные данные
1.5	Ф.И.О. исполнителя, его контактные данные
1.6	Реквизиты для перечисления субсидии
1.7	Запрашиваемая сумма субсидии, руб.

2. Количество договоров микрозайма, заключенных с юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями, в общем объеме заключенных договоров, объем микрозаймов, выданных юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям, в общем объеме выданных микрозаймов за год, предшествующий году предоставления субсидии.

Таблица 2

Общее количество заключенных договоров микрозайма, ед.	Общий объем выданных микрозаймов, тыс. руб.	Количество договоров микрозайма, заключенных с юридическими лицами и индивидуальными предпринима-елями, ед.	Объем микрозаймов, выданных юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям, тыс. руб.	Доля договоров микрозайма, заключенных с юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями, в общем количестве заключенных договоров микрозайма, %	Доля объема микрозаймов, выданных юр. лицам и индивидуальным предпринимателям, в общем объеме выданных микрозаймов, %

Претендент подтверждает:

- достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, а также отсутствие просроченной (неурегулированной) задолженности перед областным бюджетом, в том числе в соответствии с иными правовыми актами;

- что не является получателем средств областного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами области на оказание неотложных мер по поддержке субъектов малого и среднего предпринимательства в условиях ухудшения ситуации в связи с распространением новой коронавирусной инфекции.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие управлению экономического развития Липецкой области (далее - главный распорядитель) на осуществление обработки (сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения, использования, распространения, в том числе передачи, обезличивания, блокирования и уничтожения)) с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации своих персональных данных. Согласие на обработку предоставленных мною персональных данных действует с момента заполнения настоящего документа до окончания всех правоотношений по предоставлению субсидии.

Я уведомлен(а) о своем праве отозвать согласие путем подачи главному распорядителю письменного заявления.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

В случае предоставления субсидии прошу уведомить о необходимости заключения соглашения следующим образом:

______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Руководитель _____________________________________________________________

Главный бухгалтер _________________________________________________________

М.П. "________"___________________________ 20_____ г.

(линия отреза)

Заявление и другие документы на листах приняты специалистом ________________

____________________________________________________________________ _____

"________"________________ 20__________ г.