Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
администрации
Буйского муниципального района
от 26 января 2017 года N 26

Приложение N 1
к Регламенту
предоставления муниципальными
образовательными учреждениями
Буйского муниципального района
Костромской области услуги
"Предоставление информации о текущей
успеваемости учащегося в муниципальном
образовательном учреждении, ведении
дневника и журнала успеваемости"

Форма заявления
о предоставлении услуги

                                   В ____________________________________

                                          (наименование учреждения ,

                                   ______________________________________

                                           предоставляющего услугу)

                                   от ___________________________________

                                          (Ф.И.О., место жительства

                                   ______________________________________

                                             заявителя, телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить мне информацию о текущей  успеваемости  учащегося

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения ребенка)

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителей

                        (законных представителей)

     О принятом решении прошу проинформировать меня

_________________________________________________________________________

                         (способ информирования)

     Обработка  персональных данных Заявителя осуществляется на основании

пп.  4  п. 1  ст. 6  Федерального  закона  от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О

персональных    данных",   в  целях  осуществления  прав  и  обязанностей

Оператора  и  обеспечения прав Заявителя при предоставлении муниципальной

услуги:  Предоставление  информации  о  текущей  успеваемости учащегося в

муниципальном  образовательном  учреждении,  ведении  дневника  и журнала

успеваемости

     Оператор обработки персональных Заявителя: _________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование и адрес организации)

     Субъект персональных данных: _______________________________________

                                              (ФИО заявителя)

     Сроки обработки персональных данных: 1 год

     Источник получения персональных данных: ____________________________

                                                   (ФИО заявителя)

     Перечень    действий    с    персональными  данными:  сбор,  запись,

систематизация,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу (предоставление, доступ), удаление,

уничтожение персональных данных.

     Способы  обработки  персональных  данных:  смешанная  с передачей по

внутренней        сети        Оператора,        с        передачей     по

информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет  по защищенным каналам

связи.

Заявитель ознакомлен _____________ _________________

                         (дата)        (подпись)

Регистрационный номер заявления ___________________<*>

______________________________<*> __________________<*>

  (Ф.И.О. должностного лица,           (подпись)

    принявшего заявление)

--------------------------------

     <*>    Заполняется  должностным  лицом,  ответственным  за  прием  и

регистрацию    документов,    в  случае  личного  обращения  заявителя  в

Учреждение.