Приложение 3. Отчет по объемам проведения заключительной дезинфекции в эпидемических очагах туберкулезной инфекции на дому на территории Московской области

Приложение 3
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Московской области
от 05.06.2020 N 72-Р

                                                                    Форма

                                _________________________________________

                                (наименование организации, осуществляющей

                                            дезинфекционную деятельность)

                                   ОТЧЕТ

                   по объемам проведения заключительной

              дезинфекции в эпидемических очагах туберкулезной

             инфекции на дому на территории Московской области

                         за ______________ 20___ г.

                           (месяц/квартал)

N п/п	Наименование заболевания	Адрес очага	Квадратные метры	Дата поступления заявки	Дата проведения обработки	Причина непроведения заключительной дезинфекции
1	Туберкулез

______________________________    _____________    ______________________

   (указать   наименование     МП    (подпись)       (Инициалы, фамилия)

   должности руководителя

  медицинской организации или

    уполномоченного лица)

     Исполнитель:

Тел. _________________            _____________    ______________________

                                     (подпись)       (Инициалы, фамилия)