Приложение N 5. Чек-лист для оценки состояния женщин в период беременности, после родов, после выкидыша (аборта) с ОРВИ, гриппом и новой коронавирусной инфекцией COVID-19 при проведении патронажа по телефону

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Калининградской области
от 24.04.2020 года N 251

Чек-лист
для оценки состояния женщин в период беременности, после родов, после выкидыша (аборта) с ОРВИ, гриппом и новой коронавирусной инфекцией COVID-19 при проведении патронажа по телефону

ФИО пациентки ______________________________________________________

Контактный телефон пациентки _______________________________________

Дата опроса ________________________________________________________

Адрес пациентки (проживания) _______________________________________

Наименование медицинской организации, где пациентка состоит на учете

по беременности

____________________________________________________________________

Акушерский  диагноз  (наличие беременности, срок беременности, после

родов, дата родов, после выкидыша (аборта), дата выкидыша (аборта)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

	Критерии оценки	Нет	Да
1	Самочувствие удовлетворительное (самооценка пациента)
2	Вы можете, оценить своё состояние как неудовлетворительное? *
3	Отмечалось ли повышение температуры тела выше 37,0°С и выше в течении последних 5 дней, включая настоящий момент? *
4	Максимальная температура тела превышала 39°С?
5	Отмечались ли явления потери вкуса и/или обоняния в течении последних 14 дней, включая настоящий момент? *
6	Отмечалось ли появление кожной сыпи в течение последних 14 дней, включая настоящий момент? *
7	Находились ли Вы в контакте с лицами с подтверждённым наличием коронавирусной инфекции? *
8	Беспокоит ли Вас кашель? *
9	Можете ли Вы оценить Ваш кашель как "сухой", без отделения мокроты?*
10	Испытываете ли Вы затруднения при дыхании или чувство "недостаточности воздуха"? *
11	Верно ли, что у Вас сейчас не получается задержать дыхание на вдохе на 30 секунд? *
12	Отмечаете ли Вы сейчас синюшную окраску губ или кончиков пальцев? *
13	Беспокоит ли Вас боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании или кашле? *
14	Отмечались ли явления ОРВИ (насморк, першение в горле, слезотечение) в течение последних 5 дней, включая настоящий момент?
15	Отмечалось ли повышение температуры тела выше 37,0°С у членов семьи в течении последних 14 дней, включая настоящий момент?
16	Беспокоит ли Вас чувство резкой слабости и/или головокружения?
17	Ваше артериальное давление выше 130/80 мм ртутного столба? **
18	Ваш пульс выше 100 ударов в минуту? **
19	Беспокоит ли Вас головная боль? **
20	Отмечаете ли Вы, появление отёков на ногах? **
21	Беспокоит ли Вас тошнота или рвота? **
22	Беспокоит ли Вас многократный жидкий стул? **
23	Отмечаете ли Вы значительное снижение двигательной активности плода? **
24	Отмечаете ли Вы появление регулярных болезненных ощущений в животе? **
25	Отмечаете ли Вы появление жидких выделений из половых путей? **
26	Вы страдаете хроническими заболеваниями лёгких.
27	Вы страдаете гипертонической болезнью?
28	Вы страдаете хроническими болезнями сердца
29	Вы страдаете сахарным диабетом?
30	Вы страдаете заболеваниями обмена веществ (заболевания щитовидной железы, надпочечников, повышенной массой тела)?
31	Вы страдаете заболеваниями почек?
32	Вы страдаете заболеваниями печени?
33	Вы страдаете заболеваниями системы кровообращения?
34	Вы страдаете онкологическими заболеваниями?

При  наличии 2-х и более положительных ответов на вопросы выделенной

зоны,   помеченных "*",   уточнить,   посещал  ли  данную  пациентку

участковый терапевт, и, если нет, срочно передать информацию о ней в

поликлинику по месту жительства.

При наличии 2-х и более положительных ответов на вопросы, помеченные

"**",    направить    на   патронаж   врача   акушера-гинеколога   в

незамедлительном режиме.

Результат опроса (подчеркнуть):

1. Передана  на  очный  патронаж  кому  (ФИО, должность, медицинская

организация)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Передана  на  дистанционный патронаж (ФИО, должность, медицинская

организация)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

ФИО сотрудника ________________________ Роспись ____________________