Приложение N 3. Отчет об исполнении утвержденной годовой заявки на лекарственные препараты, предназначенные для обеспечения лиц, больных

Приложение N 3
к приказу министерства
здравоохранения
Самарской области
от 03.06.2020 г. N 856

Отчет об исполнении утвержденной годовой заявки на лекарственные препараты, предназначенные для обеспечения лиц, больных __________________________________________________________

(заболевание, состояние)

за период с "01" января 20___ г. по "___" ____________ 20___ г.

N п/п

Международное непатентованное наименование, лекарственная форма, дозировка

Ед. изм.

Количество в утвержденной заявке на 20___ год (в расчете на 12 месяцев)

Среднемесячная утвержденная заявка (1/12 заявки на год)

Количество лекарственных препаратов (ед. изм.), включенных в распределение (персонифицированный ежемесячный план лекарственного обеспечения).

Январь

Февраль

Март

Апрель

Май

Июнь

Июль

Август

Сентябрь

Октябрь

Ноябрь

Декабрь

Кол-во с начала года (нарастающим итогом)

Ответственный главный внештатный специалист министерства здравоохранения Самарской области, руководитель специализированного центра по оказанию амбулаторно-поликлинической медицинской помощи и рациональному назначению лекарственных средств
		(подпись)		(ФИО)
			"___" _______________ 20___ г.