Приложение. Заявление о назначении адресной социальной помощи

Приложение

к Порядку

                          В администрацию городского округа Долгопрудный

                          от ____________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                                           (почтовый адрес)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                                        (контактный телефон)

                          _______________________________________________

                                 (документ, удостоверяющий личность)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                                 (Ф.И.О. представителя, действующего

                                           по доверенности)

                                       (реквизиты доверенности)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить мне (моей семье), оказавшемуся (-ейся) в трудной

жизненной ситуации, адресную социальную помощь в связи __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (кратко указать причину трудной жизненной ситуации)

     Прошу перечислять адресную социальную помощь на мой лицевой счет:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать N лицевого счета, открытого в кредитной организации,

                     реквизиты кредитной организации)

     Приложение:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     4.__________________________________________________________________

     5.__________________________________________________________________

     6.__________________________________________________________________

     7.__________________________________________________________________

     8.__________________________________________________________________

     "__" _______________ 20___г. _________________ _____________________

                                 (подпись заявителя)  (Ф.И.О. заявителя)

     Заявитель:

     Ф.И.О. заявителя: __________________________________________________

     Прошу    оповестить  о  результате  муниципальной  услуги  следующим

способом:

     посредством  личного обращения в ___________________________________

                                          (наименование структурного

                                          подразделения администрации,

                                           предоставляющего услугу);

     в форме электронного документа;

     в форме документа на бумажном носителе;

     почтовым  отправлением  на  адрес,  указанный в заявлении (только на

бумажном носителе);

     отправлением  по электронной почте (в форме электронного документа и

только   в  случаях,  прямо  предусмотренных  в  действующих  нормативных

правовых актах);

     посредством  личного  обращения  в многофункциональный центр (только

на бумажном носителе);

     посредством   направления  через  Единый  портал  государственных  и

муниципальных услуг (только в форме электронного документа);

     посредством    направления    через    Портал    государственных   и

муниципальных услуг (только в форме электронного документа).

     Я, ________________________________________________________________,

паспорт ______________________, выдан __________________________________,

даю   свое   согласие   администрации   городского   округа  Долгопрудный

Московской  области,  в  целях оказания мне адресной материальной помощи,

на  автоматизированную,  а  также без использования средств автоматизации

обработку  (включая  сбор,  запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение,    извлечение,    использование,    передачу,   обезличивание,

блокирование,  удаление,  уничтожение) моих персональных данных (фамилия,

имя,  отчество;  год,  месяц,  дата  рождения;  постоянная регистрация по

месту  жительства;  семейное,  социальное положение; доходы; номер, кем и

когда  выдан  паспорт) в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Согласие   дано  сроком  на  5  лет  (соответствует  сроку  хранения

персонального    дела)   и  может  быть  отозвано  в  любое  время  путем

письменного уведомления об этом.

     _____________________ _____________________________

      (подпись заявителя)  (Ф.И.О. заявителя, полностью)