Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ министерства здравоохранения Краснодарского края от 29 мая 2020 г. N 2344 "Об организации обеспечения в Краснодарском крае незарегистрированными на территории Российской Федерации лекарственными препаратами, содержащими наркотические средства или психотропные вещества"
- Приложение 2. Расписка в получении лекарственного препарата
Приложение 2. Расписка в получении лекарственного препарата
Приложение 2
Утверждена
приказом министерства
здравоохранения
Краснодарского края
от 29.05.2020 г. N 2344
Форма
Расписка в получении лекарственного препарата
|
а) Международное непатентованное наименование |
|
|||
|
б) Лекарственная форма |
|
|||
|
в) Торговое наименование лекарственного препарата |
|
|||
|
форма выпуска, дозировка, фасовка |
|
|||
|
г) Количество упаковок (прописью) |
|
|||
|
д) Данные |
|
|||
|
пациента: |
|
Адрес фактического проживания |
||
|
Фамилия |
|
|
Район: |
|||||||||||
|
Имя |
|
|
Город: |
|||||||||||
|
Отчество (при наличии) |
|
|
Улица: |
|||||||||||
|
Дата рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
N д. и кв.: |
|
|
е) РАСПИСКА ВЫДАНА |
Серия*: |
N: |
Дата: |
|
Наименование медицинской |
|
|
|
|||||||||||||
|
организации |
|
|
Штамп медицинской организации |
|||||||||||||
|
(по месту жительства) |
|
|
|
|||||||||||||
|
Код медицинской |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
организации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кем выдана (лечащий врач) |
|
|
||||||||||||||
|
Фамилия |
|
|
||||||||||||||
|
Имя |
|
|
||||||||||||||
|
Отчество (при наличии) |
|
Подпись выдавшего________ Печать______ |
||||||||||||||
|
ж) ПОЛУЧИЛ |
|
Адрес фактического проживания |
||||||||||||||
|
|
|
|
- Район: |
|||||||||||||
|
Фамилия |
|
|
- Город: |
|||||||||||||
|
Имя |
|
|
- Улица: |
|||||||||||||
|
Отчество (при наличии) |
|
|
- N д. и кв.: |
|||||||||||||
|
Паспорт |
серия |
|
|
|
|
номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
|
|
|
|
|
|
|
_______________________ |
|
|
|
|
Подпись получателя |
|
|
|
з) ОТПУЩЕНО |
|
|
|
Наименование медицинской организации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Штамп медицинской |
|
|
|
организации |
Кем отпущен лекарственный препарат: ______________________________ _____________________
(ФИО специалиста) (Подпись)
Дата отпуска лекарственного препарата "___"________________ _______г.
*- серию указывать в соответствии с приложением N 1 к приказу министерства здравоохранения Краснодарского края 21 января 2019 г. N 310 (с изменениями).
Оборотная сторона расписки
Во время лечения ребенок должен находиться под наблюдением врача.
Полученный препарат следует давать ребенку в строгом соответствии с протоколом федерального консилиума, хранить в соответствии с инструкцией. Предупрежден, что
Контроль качества препарата на территории Российской Федерации не осуществлялся.
Препарат запрещается передавать/продавать другим лицам,