Приложение 2. Расписка в получении лекарственного препарата

Приложение 2

Утверждена
приказом министерства
здравоохранения
Краснодарского края
от 29.05.2020 г. N 2344

Форма

Расписка в получении лекарственного препарата

а) Международное непатентованное наименование
б) Лекарственная форма
в) Торговое наименование лекарственного препарата
форма выпуска, дозировка, фасовка
г) Количество упаковок (прописью)
д) Данные
пациента:			Адрес фактического проживания

Фамилия

Район:

Имя

Город:

Отчество (при наличии)

Улица:

Дата рождения

N д. и кв.:

е) РАСПИСКА ВЫДАНА

Серия*:

N:

Дата:

Наименование медицинской

организации

Штамп медицинской организации

(по месту жительства)

Код медицинской

организации

Кем выдана (лечащий врач)

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Подпись выдавшего________ Печать______

ж) ПОЛУЧИЛ

Адрес фактического проживания

- Район:

Фамилия

- Город:

Имя

- Улица:

Отчество (при наличии)

- N д. и кв.:

Паспорт

серия

номер

Дата выдачи		Кем выдан
	_______________________
	Подпись получателя

з) ОТПУЩЕНО
Наименование медицинской организации
		Штамп медицинской
		организации

Кем отпущен лекарственный препарат:  ______________________________          _____________________

                                  (ФИО специалиста)        (Подпись)

Дата отпуска лекарственного препарата "___"________________ _______г.

*- серию указывать в соответствии с приложением N 1 к приказу министерства здравоохранения Краснодарского края 21 января 2019 г. N 310 (с изменениями).

Оборотная сторона расписки

Во время лечения ребенок должен находиться под наблюдением врача.

Полученный препарат следует давать ребенку в строгом соответствии с протоколом федерального консилиума, хранить в соответствии с инструкцией. Предупрежден, что

Контроль качества препарата на территории Российской Федерации не осуществлялся.

Препарат запрещается передавать/продавать другим лицам, иначе возможно привлечение к административной либо уголовной ответственности.

О случаях возникновения нежелательных реакций, а также при неэффективности лечения необходимо сообщать своему лечащему врачу (участковому педиатру, невропатологу). Также можно направить указанную информацию, заполнив форму обращения на сайте Росздравнадзора (http://www.roszdravnadzor.ru/services/people) или по почтовому адресу: 109074, г. Москва, Славянская площадь д. 4, строение 1.

При перевозке полученного препарата, например, при выезде на дачу, следует иметь при себе либо заключение врачебной комиссии, либо протокол федерального консилиума, либо данную расписку

Препарат выдается на срок до 3-х месяцев. Через 2,5 месяца после получения препарата следует обратиться к своему лечащему врачу и сообщить о необходимости получения препарата на следующие 3 месяца. Врач заблаговременно известит Вас о месте и времени бесплатной выдачи лекарственного препарата.

С информацией ознакомлен     ____________________/____________________________

                        Подпись получателя      Ф.И.О. получателя