Приложение N 12. Заявление о выплате единовременной финансовой помощи гражданам в связи с утратой ими в результате чрезвычайной ситуации имущества первой необходимости

Приложение N 12
к Правилам
выделения бюджетных
ассигнований из резервного
фонда Администрации города
Муравленко на проведение
аварийно-восстановительных работ
и иных мероприятий, связанных с
предупреждением и ликвидацией
последствий стихийных бедствий
и других чрезвычайных ситуаций

                                                  Главе города Муравленко

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о выплате единовременной финансовой помощи гражданам

           в связи с утратой ими в результате чрезвычайной

                ситуации имущества первой необходимости

Прошу выплатить мне, ____________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

_________________________________________________________________________

      удостоверяющего личность, адрес места жительства (регистрации))

________________________________________________________________________,

единовременную финансовую помощь в связи с ______________________________

                                                (частичной/полной)

утратой имущества первой необходимости:

_________________________________________________________________________

                          (указать имущество)

в результате чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

                       (муниципальное образование)

через ___________________________________________________________________

                 (наименование и банковские реквизиты кредитной

                   организации, номер счета в этой организации)

"___" ______________г.__  ______________  _______________________________

        (дата)               (подпись)          (фамилия, инициалы)