Приложение N 2. Личное заявление кандидата на представление к награждению знаком отличия "Материнская слава"

Приложение N 2
к Порядку проведения отбора на
представление к награждению
знаком отличия
"Материнская слава"

                            ЛИЧНОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

     кандидата на представление к награждению знаком отличия

                           "Материнская слава"

                                  В администрацию Мирного

                                  от ____________________________________

                                  ______________________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                  зарегистрированного по адресу: ________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  ______________________________________,

                                     (адрес регистрации указывается с

                                              почтовым индексом)

                                  паспорт серия ________ N ______________

                                  выдан _________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                      (дата выдачи и наименование органа,

                                             выдавшего документ)

     Я, ________________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

в  соответствии  с Федеральным законом от 27   июля    2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  и в целях реализации Порядка проведения отбора

на  представление  к  награждению  знаком отличия "Материнская слава" даю

согласие  администрации  Мирного,  расположенной по адресу: Архангельская

область,    город    Мирный,    улица   Ленина,  дом  33,  на  обработку,

представленных  в  администрацию  Мирного  моих  персональных  данных,  а

именно:  фамилия,  имя,  отчество; дата рождения; гражданство; должность,

место  работы  (род  занятий);  общий стаж работы, стаж работы в отрасли;

стаж    работы    в  организации;  учёная  степень,  звание;  сведения  о

награждении  государственными,  ведомственными, муниципальными наградами,

даты    награждений;    место    проживания;   паспортные  данные;  место

регистрации;    сведения    о  трудовой  деятельности;  характеристика  с

аргументированным  описанием достижений и заслуг с использованием средств

автоматизации,    включая  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе передачу).

     Настоящее  согласие  является  бессрочным  и  действует  со  дня его

подписания.

     _______________________                   __________________________

            (подпись)                            (расшифровка подписи)

"____" _____________ 20___ г.