Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу Министерства
дорожного хозяйства
от 01.03.2019 N 25

         Форма проверочного листа (списка контрольных вопросов),

      применяемая при осуществлении регионального государственного

         надзора за обеспечением сохранности автомобильных дорог

               регионального и межмуниципального значения

     1.   Вид  государственного  контроля:  региональный  государственный

надзор  за  обеспечением  сохранности автомобильных дорог регионального и

межмуниципального значения;

     2.   Проверочный  лист  утвержден  приказом  министерства  дорожного

хозяйства Калужской области от ______________ N ________.

     3.  Наименование  юридического  лица,  фамилия,  имя,  отчество (при

наличии) индивидуального предпринимателя, ИНН: __________________________

_________________________________________________________________________

     4.  Место  проведения  плановой  проверки с заполнением проверочного

листа    и    (или)    указание    на    используемые  юридическим  лицом

производственные объекты:_______________________________________________.

_________________________________________________________________________

     5. Реквизиты приказа о проведении плановой проверки: _______________

________________________________________________________________________;

     6.   Учетный  номер  проверки  и  дата  присвоения  учетного  номера

проверки в едином реестре проверок:_____________________________________;

     7.  Должность,  фамилия  и  инициалы  должностного  (ых)  лица (лиц)

министерства  дорожного  хозяйства  Калужской  области,  проводящего (их)

плановую проверку и заполняющего проверочный лист:_______________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

Перечень   вопросов,   отражающих   содержание  обязательных  требований,

ответы    на    которые   однозначно  свидетельствуют  о  соблюдении  или

несоблюдении    юридическим    лицом,    индивидуальным  предпринимателем

обязательных    требований,    составляющих   предмет  проверки  в  части

требований  к  присоединению  объектов  дорожного  сервиса,  стационарных

торговых  объектов  к  автомобильным  дорогам,  а  также  строительства в

придорожной полосе объектов капитального строительства:

N п/п	Вопрос	Реквизиты нормативно-правового акта, содержащего обязательные требования	Ответы <1>
1	Имеется ли документация по планировке территории и разрешение на строительство, выданное в установленном порядке, при размещение объекта дорожного сервиса в границах полосы отвода автомобильной дороги и выполнены ли требования технических регламентов.	ч. 1, 4 ст. 22 Федерального закона от 08.11.2007 N 257-ФЗ
2	Оборудованы ли объекты дорожного сервиса стоянками и местами остановки транспортных средств, а также подъездами, съездами и примыканиями. Оборудованы ли примыкания к автомобильной дороге переходно-скоростными полосами и обустроены ли элементами обустройства	ч. 6 ст. 22 Федерального закона от 08.11.2007 N 257-ФЗ
3	Имеется ли согласие в письменной форме владельца автомобильных дорог ГКУ КО "Калугадорзаказчик" на реконструкцию, капитальный ремонт и ремонт примыканий объектов дорожного сервиса к автомобильным дорогам	ч. 11 ст. 22 Федерального закона от 08.11.2007 N 257-ФЗ
4	Установлен ли частный сервитут в отношении земельных участков в границах полосы отвода автомобильной дороги, предназначенных для размещения объектов дорожного сервиса, для установки и эксплуатации рекламных конструкций	ч 4. ст. 25 Федерального закона от 08.11.2007 N 257-ФЗ
5	Имеется ли согласие в письменной форме владельца автомобильной дороги ГКУ КО "Калугадорзаказчик" на строительство, реконструкция в границах придорожных полос автомобильной дороги объектов капитального строительства, объектов, предназначенных для осуществления дорожной деятельности, объектов дорожного сервиса, установка рекламных конструкций, информационных щитов и указателей	Ч. 8 ст. 26 Федерального закона от 08.11.2007 N 257-ФЗ

     <1>  Указывается:  "да",  "нет",  либо  "требование  на  юридическое

лицо/индивидуального предпринимателя не распространяется".