Приложение N 6. Заявка на перечисление целевой субсидии на осуществление выплат стимулирующего характера в (наименование учреждения) за особые условия труда и дополнительную нагрузку медицинским и иным категориям работников, участвующим в реализации мероприятий по снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

Приложение N 6
Утвержден приказом
управления здравоохранения области
от 06.05.2020 N 538

                                 Заявка

 на перечисление целевой субсидии на осуществление выплат стимулирующего

    характера в (наименование учреждения) за особые условия труда и

   дополнительную нагрузку медицинским и иным категориям работников,

 участвующим в реализации мероприятий по снижению рисков распространения

  новой коронавирусной инфекции (COVID-19) за ______________ 2020 года

N п.п.	Наименование медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция	ИНН организации	Форма собственности: субъект Российской Федерации - 1 орган местного самоуправления - 2	Наименование подразделения медицинской организации в которой медицинским работникам установлена стимулирующая выплата	ФИО пациента, у которого выявлена новая коронавирусная инфекция	Дата начала оказания медицинскими работниками медицинской помощи гражданам из групп риска заражения новой коронавирусной инфекцией в подразделении	ФИО медицинского работника	Объём занятой ставки, ед.	Наименование должности медицинского работника в соответствии с Приказом Минздрава России от 20.12.2012 N 1183н, работающего в подразделении	Размер выплаты стимулирующего характера, установленной медицинскому работнику в соответствии с постановлением главы администрации области от 04.05.2020 N 379, исходя из занимаемой ' работником должности, руб.	Доля отработанных дней (часов*) по графику медицинского работника по каждой должности за месяц, %	Размер районного коэффициента к заработной плате, коэффициент за работу в пустынных и безводных местностях, высокогорных районах, ед.	Размер процентной надбавки за работу в районах Крайнего Севера, приравненных к ним местностях, в южных районах Восточной Сибири и Дальнего Востока (в соответствии с НПА СССР, РСФСР), %	Размер выплаты стимулирующего характера, в соответствии с занимаемой должностью за фактически отработанное время с учётом выплат по районному регулированию, руб.	Начисления на оплату труда, % (рубли)	Размер выплаты стимулирующего характера с учётом выплат по районному регулированию, с начислениями на оплату труда, по каждой должности работника, руб.
1	2	3	4	5	6.1	6 2.	7	8	9	10	11	12	13	гр. 14 = (гр 10 * гр. 11/ 100%)* гр. 12 * гр.13/ 100%	15	гр 16 = гр. 14 + гр. 15
I
													ВСЕГО

Итого размер целевой субсидии, предоставляемой __________________________

(наименование учреждения)

составляет (______________________________________) рублей _______ копеек

                     (сумма прописью)

Руководитель учреждения

                                   (подпись)               (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер учреждения

                                   (подпись)               (Ф.И.О.)

Дата "___" ______________ 2020 г.

Исполнитель ____________ тел. ___________ электронный адрес: ____________

               (Ф.И.О.)                     (телефон, электронная почта

* - при   установленном   медицинскому   работнику  суммированного  учёта

рабочего времени