Приложение N 5. Заявка на перечисление целевой субсидии на осуществление выплат стимулирующего характера в (наименование учреждения), за выполнение особо важных работ медицинским и иным работникам, непосредственно участвующим в оказании медицинской помощи гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция COVID-19

Приложение N 5
Утвержден приказом
управления здравоохранения области
от 06.05.2020 N 538

                                 Заявка

 на перечисление целевой субсидии на осуществление выплат стимулирующего

    характера в (наименование учреждения), за выполнение особо важных

    работ медицинским и иным работникам, непосредственно участвующим

   в оказании медицинской помощи гражданам, у которых выявлена новая

      коронавирусная инфекция COVID-19 за ____________ 2020 года

N п.п.	Наименование медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция	ИНН организации	Форма собственности: субъект Российской Федерации - 1 орган местного самоуправления - 2	Наименование подразделения медицинской организации в которой медицинским работникам установлена стимулирующая выплата	ФИО пациента	Дата начала оказания медицинскими и иными работниками медицинской помощи гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция COVID-19	ФИО медицинского работника	Объём занятой ставки, ед.	Объём занятой ставки, ед.	Наименование должности работника (медицинского работника в соответствии с Приказом Минздрава России от 20.12.2012 N 1183н), работающего в подразделении	Размер выплаты стимулирующего характера, установленной работнику в соответствии с постановлением ПРФ N 484, исходя из занимаемой работником должности, руб.	Размер выплаты стимулирующего характера, в соответствии с занимаемой должностью за фактически отработанное время с учётом выплат по районному регулированию (в соответствии с НПА СССР, РСФСР), руб.	Начисления на оплату труда, % (рубли)	Размер выплаты стимулирующего характера с учётом выплат по районному регулированию, с начислениям и на оплату труда, по каждой должности работника из федерального бюджета, руб.
1	2	3	4	5	6 1	6.2	7	8	9	10	и	12	13	14
1