Приложение N 3. Заявление о передаче в собственность легкового автомобиля

Приложение N 3
к регламенту

                               В министерство социальной защиты населения

                               Амурской области _________________________

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                                  (ФИО заявителя или его представителя

                                               полностью)

                               проживающего по адресу:___________________

                                                            (индекс)

                               __________________________________________

                                          (город,район, село)

                               улица_____________________________________

                               дом N_______, корпус N_______, кв.N ______

                               контактный телефон _______________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                   (реквизиты документа, на основании

                                 которого доверенное лицо представляет

                                          интересы инвалида)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             о передаче в собственность легкового автомобиля             

      Прошу передать в собственность легковой автомобиль _______________,

                                                             (марка)

полученный ______________________________________________________________

                                      (ФИО)

в соответствии с медицинскими показаниями в безвозмездное  пользование  в

____________ году.

"__" ______________ 20____ г.                     _______________________

                                                         (подпись)

__ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                              (линия отрыва)

                             Отрывной талон

       к заявлению о передаче в собственность легкового автомобиля       

выданный ________________________________________________________________

                     (наименование учреждения, принявшего заявление)

заявитель _______________________________________________________________

                                   (ФИО)

Заявление принято "__" ___________ 20___ г.     Регистрационный N _______

_________________________________________      __________________________

  (подпись лица, принявшего заявление)             (расшифровка подписи)