Приложение N 11. Заявление о согласии быть доверенным лицом кандидата на должность Главы Республики Коми

Приложение N 11
к постановлению Избирательной
комиссии Республики Коми
от 11 июня 2020 года N 134/646-6

                                       Кандидату на должность Главы

                                       Республики Коми

                                       __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество кандидата)

                                       от _______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                                 доверенного лица)

Заявление

     В  соответствии  с  частью  1  статьи  25  Закона Республики Коми "О

выборах  Главы  Республики  Коми"  даю  согласие  быть  доверенным  лицом

кандидата на должность Главы Республики Коми ___________________________.

                                      (фамилия, имя, отчество кандидата)

О себе сообщаю следующие сведения:

_____________________________, дата рождения года _______ _______ ______,

  (фамилия, имя, отчество)                        (число) (месяц)  (год)

документ

_________________________________________________________________________

        (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина РФ,

                         серия и номер документа,

________________________________________________________________________,

  дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина РФ)

адрес места жительства _________________________________________________,

       (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

_________________________________________________________________________

         населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

основное место работы, службы __________________________________________,

              (наименование основного места работы или службы, занимаемая

                        должность, при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________.

      (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной

                      или муниципальной службе)

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные частью 3 статьи 25 Закона Республики Коми "О выборах Главы Республики Коми".

_________________                                  ______________________

     (дата)                                                 (подпись)