Приложение N 11. Заявление кандидата о согласии баллотироваться по одномандатному избирательному округу

Приложение N 11
к постановлению Избирательной
комиссии Республики Коми
от 11 июня 2020 года N 134/653-6

форма

                                                  В окружную

                                            избирательную комиссию

                                      ___________________________________

                                         (наименование одномандатного

                                             избирательного округа)

                                      избирательного округа N ___________

                                      от ________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество кандидата)

                                     выдвинутого в порядке самовыдвижения

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты  Государственного

Совета Республики Коми VII созыва по ____________________________________

                                        (наименование одномандатного

                                            избирательного округа)

избирательному округу N _____.

Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата Государственного Совета Республики Коми VII созыва.

Подтверждаю, что я не давал(а) согласие какому-либо избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом на выборах депутатов Государственного Совета Республики Коми VII созыва и не выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения по иному одномандатному избирательному округу.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ___________________, место рождения _______________________

              (число, месяц, год)

_________________________________________________________________________

адрес места жительства __________________________________________________

                      (наименование субъекта Российской Федерации, район,

_________________________________________________________________________

          город, иной населенный пункт, улица, дом, квартира)

вид документа _________________, ________________________________________

                                 (серия, номер и дата выдачи паспорта или

_________________________________________________________________________

 документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа,

     выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) _________________

гражданство _____________________________________________________________

сведения о профессиональном образовании (при наличии) ___________________

_________________________________________________________________________

(указание организации, осуществляющей образовательную деятельность, год

   ее окончания, реквизиты документа об образовании и о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность __________________

_________________________________________________________________________

  (наименование основного места работы или службы, занимаемая должность,

                   при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

   (сведения об исполнении полномочий депутата на непостоянной основе и

    наименование представительного органа, депутатом которого является

                                кандидат)

________________________________________________________________________,

  (если имелась или имеется судимость сведения о судимости кандидата,

   а если судимость снята или погашена, - сведения о дате снятия или

                      погашения судимости)

________________________________________________________________________.

 (принадлежность к политической партии либо не более чем к одному иному

 общественному объединению и статус в данной политической партии, данном

                     общественном объединении)

_________________   _______________   ___________________________________

     (дата)            (подпись)            (фамилия, имя, отчество)

Примечание:

заявление оформляется рукописным либо машинописным способом, при этом фамилия, имя, отчество, подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.