Приложение N 10. Заявление гражданина о согласии быть доверенным лицом кандидата

Приложение N 10
к постановлению Избирательной
комиссии Республики Коми
от 11 июня 2020 года N 134/653-6

форма

                             Кандидату

                             ____________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество кандидата)

                             от _________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество доверенного лица)

ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии с частью  1  статьи  43  Закона  Республики  Коми  "О

выборах и референдумах в Республике Коми" даю  согласие  быть  доверенным

лицом __________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

выдвинутого _____________________________________________________________

 (указать: в порядке самовыдвижения, либо выдвинут политической партией с

                      указанием ее наименования)

кандидатом в депутаты Государственного Совета Республики Коми VII  созыва

по ________________________________________________ избирательному округу

 (наименование одномандатного избирательного округа)

N ___.

О себе сообщаю:

гражданство ________________________, дата рождения _____________________

                                                     (число, месяц, год)

основное место работы или службы, занимаемая должность __________________

_________________________________________________________________________

  (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность, вид ________________, ________________

_________________________________________________________________________

 (серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт)

контактный телефон (адрес электронной почты) ____________________________

________________________________________________________________________.

Подтверждаю,  что   не   подпадаю    под    ограничения,    установленные

частью  3 статьи 43 Закона Республики Коми "О выборах и референдумах  в

Республике Коми".

_________________   _______________   ___________________________________

     (дата)            (подпись)              (инициалы, фамилия)