Приложение. Форма проверочного листа (список контрольных вопросов)

Приложение
к приказу Службы по контролю и надзору
в сфере здравоохранения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 26 декабря 2017 г. N 90-п

ФОРМА ПРОВЕРОЧНОГО ЛИСТА
(список контрольных вопросов)

1. Наименование органа, осуществляющего плановую проверку:

Служба по контролю и надзору в сфере здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

2. Вид государственного контроля:

региональный государственный контроль (надзор) за реализацией мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания за счет средств бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

3. Вид деятельности юридических лиц, индивидуальных предпринимателей: __________________________________________________________

4. Предмет проверки:

соблюдение медицинскими и аптечными организациями (далее - подконтрольными субъектами) обязательных требований и норм, установленных нормативными правовыми актами Российской Федерации и Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, регулирующих вопросы их деятельности по реализации мер социальной поддержки отдельных категорий граждан при обеспечении лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания.

5. Ограничение предмета плановой проверки обязательными требованиями:

не установлено Порядком организации и осуществления регионального государственного контроля (надзора) за реализацией мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания за счет средств бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, утвержденным постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 12 июля 2013 года N 250-п.

6. Наименование органа государственного контроля и реквизиты правового акта об утверждении формы проверочного листа:

Служба по контролю и надзору в сфере здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры;

приказ Службы "Об утверждении формы проверочного листа (списка контрольных вопросов), используемого Службой по контролю и надзору в сфере здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры при проведении плановых проверок осуществления регионального государственного контроля (надзора) за реализацией мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания за счет средств бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры" от __________ N ___.

7. Приказ Службы о проведении плановой проверки:

__________________________________________________________

8. Учетный номер проверки и дата присвоения учетного номера проверки в едином реестре проверок:

_________________________________________________________

9. Полное наименование подконтрольного субъекта согласно выписке из ЕГРЮЛ (ЕГРИП): ИНН, КПП, ОГРН (ОГРНИП):

__________________________________________________________

10. Адрес местонахождения подконтрольного субъекта, телефон, факс, адрес электронной почты:

______________________________________________________________

11. Место проведения плановой проверки с заполнением проверочного листа и (или) указание на используемые подконтрольным субъектом производственные объекты:

______________________________________________________________

12. Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя подконтрольного субъекта (согласно выписке из ЕГРЮЛ (ЕГРИП):

______________________________________________________________

13. Должность, фамилия и инициалы должностного(ых) лица (лиц), проводящего(их) плановую проверку:

1. ________________________________________________________

2. ________________________________________________________

3.__________________________________________________________

14. Должность, фамилия и инициалы должностного(ых) лица (лиц) юридического лица, присутствующего(их) при проведении плановой проверки и заполнении проверочного листа (при проведении выездной проверки):

1. ________________________________________________________

2. ________________________________________________________

15. Перечень вопросов, отражающих содержание обязательных требований, ответ на которые однозначно свидетельствует об исполнении/неисполнении подконтрольным субъектом обязательных требований, составляющих предмет проверки, в соотнесении с нормативными правовыми актами:

N п/п	Вопрос	Реквизиты нормативных правовых актов (с указанием их структурных единиц)	Ответ
1	2	3
Для медицинских организаций, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, независимо от их ведомственной принадлежности и участвующих в системе льготного лекарственного обеспечения
1.	Соблюдается своевременность актуализации сегмента регионального Регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи?	пп. 7.1. п. 7 "Порядка обеспечения отдельных категорий граждан лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания по рецептам врачей бесплатно или со скидкой за счет средств бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры", утвержденного постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 27.02.2010 N 85-п.	Да, нет
2.	Соблюдается порядок ведения учетной медицинской документации, в том числе: медицинской карты амбулаторного больного; истории развития ребенка; паспорта врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг?	Приложение 1, 2, 7, 8 к Приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению"; "Перечень форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения", утвержденный Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030.	Да, нет
3.	Соблюдается порядок оформления рецептов на медицинские изделия, специализированные продукты лечебного питания, на лекарственные препараты, в том числе на лекарственные препараты, назначаемые по решению врачебных комиссий, предусмотренные Перечнем, утвержденным постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 27.02.2010 N 85-п?	Раздел I Приложение 3 "Порядка оформления рецептурных бланков на лекарственные препараты, их учета и хранения", утвержденного Приказом Минздрава России от 20.12.2012 N 1175н "Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения"	Да, нет
4.	Соблюдается порядок назначения и выписывания лекарственных препаратов при оказании первичной медико-санитарной помощи, в т.ч. количество одновременно выписываемых лекарственных препаратов, их совместимость?	Раздел III Приложение 1 "Порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов", утвержденного Приказом Минздрава России от 20.12.2012 N 1175н "Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения"	Да, нет
5.	Соблюдается порядок хранения рецептурных бланков?	Раздел III Приложение 3 "Порядка оформления рецептурных бланков на лекарственные препараты, их учета и хранения", утвержденного Приказом Минздрава России от 20.12.2012 N 1175н "Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения"	Да, нет
Для аптечных организаций, участвующих в системе льготного лекарственного обеспечения
1.	Соблюдается порядок отпуска льготных лекарственных препаратов?	пп. 4, 6, 7, 8, 9, 11 раздела I "Общие требования к отпуску лекарственных препаратов для медицинского применения", утвержденные Приказом Минздрава России от 11.07.2017 N 403н "Об утверждении правил отпуска лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе иммунобиологических лекарственных препаратов, аптечными организациями, индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность"	Да, нет
2.	Соблюдается порядок отпуска льготных лекарственных препаратов, подлежащих предметно-количественному учету?	Раздел II "Требования к отпуску наркотических и психотропных лекарственных препаратов, лекарственных препаратов, обладающих анаболической активностью, иных лекарственных препаратов, подлежащих предметно-количественному учету", утвержденный Приказом Минздрава России от 11.07.2017 N 403н "Об утверждении правил отпуска лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе иммунобиологических лекарственных препаратов, аптечными организациями, индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность"	Да, нет
3.	Соблюдается порядок организации отсроченного обслуживания или отпуска аналогичного (синонимического) лекарственного препарата, предусмотренного перечнем лекарственных препаратов, утвержденным постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 27.02.2010 N 85-п?	пп. 2.7. гл. II "Порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан", утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 29.12.2004 N 328 "Об утверждении Порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан"	Да, нет
4.	Соблюдаются условия хранения, учета и контроля качества лекарственных препаратов, входящих в перечень лекарственных препаратов, утвержденный постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 27.02.2010 N 85-п?	Раздел VI Правил хранения лекарственных средств, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 23.08.2010 N 706н "Об утверждении Правил хранения лекарственных средств"; ст. 57, 59 главы 10 Фармацевтическая деятельность, утвержденной Федеральным законом от 12.04.2010 N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств"	Да, нет
5.	Осуществляется внутренний аудит в аптечной организации, с целью проверки полноты выполнения работниками аптечной организации Правил надлежащей аптечной практики?	Раздел VIII Правил надлежащей аптечной практики лекарственных препаратов для медицинского применения, утвержденных Приказом Минздрава России от 31.08.2016 N 647н "Об утверждении Правил надлежащей аптечной практики лекарственных препаратов для медицинского применения"	Да, нет

_______________________________     _____________     _____________

(должность и ФИО должностного лица,               (дата)                     (подпись)

     заполнившего проверочный лист)

_______________________________     _____________      _____________

(должность и ФИО должностного лица,                (дата)                     (подпись)

юридического лица, присутствовавшего

при заполнении проверочного листа)