Приложение N 16. Подписной лист в поддержку самовыдвижения кандидата на должность Главы Чувашской Республики

Приложение N 16
к Перечню и примерным формам
документов, представляемых при
проведении выборов Главы
Чувашской Республики
13 сентября 2020 года
(образец)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы Главы Чувашской Республики
"13" сентября 2020 года

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение  кандидата  на

должность  Главы Чувашской  Республики  гражданина  Российской  Федерации

_____________________________, родившегося _________________, работающего

  (фамилия, имя, отчество)                 (дата рождения)

_________________________________________________________________________

 (место работы, занимаемая должность, род занятий, если кандидат является

     депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе -

        сведения об этом с указанием наименования соответствующего

                        представительного органа)

проживающего ____________________________________________________________

            (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

              иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места

                       жительства, серия и номер паспорта или документа,

                        заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты

                         его выдачи, наименования или кода выдавшего его

                           органа, подпись лица, осуществлявшего сбор

                                  подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.