Приложение 3. Протокол опроса лица, достоверность подписи которого вызвала сомнение

Приложение 3
к Порядку
приема и проверки документов при проведении
выборов Губернатора Пензенской области

Протокол опроса лица,
достоверность подписи которого вызвала сомнение

     __________________                      ______________________

          (дата)                                   (время)

Место проведения: _______________________________________________________

Фамилия, имя, отчество, должность (статус) опрашиваемого лица:

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество и должность лица, проводившего опрос:

_________________________________________________________________________

Фамилии, имена, отчества лиц, присутствовавших при опросе:

_________________________________________________________________________

Результаты опроса:

опрашиваемое    лицо    подтверждает    достоверность    своей    подписи

или опрашиваемое лицо не подтверждает достоверность своей подписи

                        (нужное подчеркнуть).

Лицо, проводившее опрос _________

                        (подпись)