Приложение N 3. Заявление на зачисление ребенка в дошкольное образовательное учреждение

Приложение N 3
к административному регламенту
"Создание условий для осуществления присмотра
и ухода за детьми, содержания детей в муниципальных
образовательных организациях ЗАТО Циолковский"

                                Руководителю МБДОУ Детский сад ЗАТО

                                Циолковский

                                (наименование учреждения)

                                _________________________________________

                                    (Ф.И.О. руководителя учреждения)

                                _________________________________________

                                (Ф.И.О родителя, законного представителя)

                                Контактный телефон ______________________

                                Заявление                                

      на зачисление ребенка в дошкольное образовательное учреждение      

     Данные о ребенке

     1. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________

     2. Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________

     3. Свидетельство о рождении: (серия, номер) ______ N _______________

     4. Адрес фактического проживания ___________________________________

     5. Адрес регистрации:_______________________________________________

     6. Желаемая  дата  поступления  ребенка в дошкольное образовательное

учреждение (число, месяц, год) __________________________________________

     7.  Особенности  в  развитии  и  здоровье  ребенка  (нарушение речи,

слуха, зрения, опорно-двигательного аппарата и др.) _____________________

_________________________________________________________________________

     Данные о родителях

     8. ФИО _____________________________________________________________

     9. Контактный телефон матери:

     - мобильный ________________________________________________________

     - рабочий __________________________________________________________

     - домашний _________________________________________________________

     10. Адрес электронной почты ________________________________________

     11. ФИО ____________________________________________________________

     12. Контактный телефон отца:

     - мобильный ________________________________________________________

     - рабочий __________________________________________________________

     - домашний _________________________________________________________

     13. Адрес электронной почты отца ___________________________________

     Информация о МБДОУ

     14. Выберите желаемые МБДОУ ________________________________________

дата                                               подпись