Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту

                                Согласие                                

                    на обработку персональных данных                    

     Я, нижеподписавшийся родитель (законный представитель) _____________

________________________________________________________________________,

                             (ФИО полностью)

проживающий по адресу ___________________________________________________

________________________________________________________________________,

документ _____________________ серия _____________ номер _______________,

выдан ___________________________________________________________________

                  (наименование органа, выдавшего документ)

"____" ______________ _____ года, телефон ______________________________,

   (дата выдачи документа)

дата рождения "____" _______________ 19 ____ года, место рождения _______

_________________________________________________________________________

в соответствии со статьёй 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных   данных",   подтверждаю   свое   согласие на обработку моих

персональных данных и персональных данных моего ребенка _________________

________________________________________________________________________.

     Персональные данные включают в себя:

     - персональные  данные: фамилия,  имя,  отчество;  год,  месяц, дата

рождения;  место  рождения;  адрес;  телефон  (домашний,  сотовый); место

учебы;  место  работы;  паспортные  данные  (для  обучающихся,  достигших

возраста  14 лет);  данные свидетельства о рождении (усыновлении); данные

страхового    медицинского   полиса  обязательного  страхования  граждан;

социальное,  имущественное  положение  семьи;  документы  об  образовании

(аттестат об образовании);

     - специальная   категория  персональных  данных: состояние  здоровья

(данные  медицинских  справок,  заключений  и иных документов о состоянии

здоровья).

     Предоставляю работникам ________________, ответственным за обработку

                         (наименование учреждения)

персональных  данных,  право  осуществлять   все  действия  (операции)  с

персональными  моими  данными  и  данными моего ребенка, включая их сбор,

систематизацию,     накопление,    хранение,    обновление,    изменение,

использование,    обезличивание,    блокирование,  уничтожение.  Передача

персональных  данных  моих  и  моего  ребенка  иным  лицам  или  иное  их

разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

     Настоящее  согласие  дано  мной  "___" _____________ 20 _____ года и

действует до конца срока обучения моего ребёнка в ______________________.

                                                (наименование учреждения)

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

составления  соответствующего  письменного  документа. В случае получения

моего  письменного  заявления  об отзыве настоящего согласия на обработку

персональных  данных,  директор _______________________ обязан немедленно

прекратить их обработку.

(наименование учреждения)

          _________________ / __________________________________________/

               подпись                   расшифровка подписи