Приложение. Запрос для получения государственной услуги

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"выдача паспорта объекта культурного наследия,
включенного в единый государственный реестр
объектов культурного наследия (памятников
истории и культуры) народов Российской Федерации"

                                 Начальнику управления по государственной

                                 охране   объектов  культурного  наследия

                                                       Тамбовской области

                                 392000  г. Тамбов,  ул. Советская,  106А

                                 от _____________________________________

                                       наименование юридического лица

                                   (ФИО физического лица, индивидуального

                                   предпринимателя) ИНН (для юридического

                                   лица, индивидуального предпринимателя)

                                    ОГРН/ОГРНИП (для юридического лица/

                                      индивидуального предпринимателя)

                                 Юридический  адрес  (место   регистрации

                                 физического    лица,     индивидуального

                                 предпринимателя)

                                 Почтовый адрес (индекс)

                                 Контактный телефон

                                 Сайт/эл. почта (по желанию Заявителя)

                                ЗАПРОС

Прошу выдать паспорт на объект культурного наследия: ___________________,

_________________________________________________________________________

              (наименование объекта культурного наследия)

расположенный по адресу: _______________________________________________.

Приложение: (перечисляются прилагаемые к заявлению  документы с указанием

их реквизитов, количества листов и экземпляров документов).

Прошу  принятое  решение (о  выдаче  Паспорта  или  об  отказе  в  выдаче

Паспорта):

выдать на руки Заявителю;

выдать на руки представителю Заявителя;

направить по почте;

направить на электронный адрес.

Заявитель:               подпись                 Ф.И.О.