Приложение 2. Заявление о допуске к участию в конкурсе

Приложение 2
к Положению
"О проведении конкурса по отбору
кандидатур на должность главы
Озерского городского округа
Челябинской области"

                                                              (Форма)

В конкурсную комиссию  по  отбору  кандидатур   на   должность  главы

Озерского городского округа

от __________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при его наличии))

Гражданство _________________________________________________________

Дата и место рождения _______________________________________________

Адрес места жительства ______________________________________________

                              (с указанием почтового индекса)

Контактный телефон ____________ Электронный адрес ___________________

Паспорт или документ, удостоверяющий личность _______________________

_____________________________________________________________________

    серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

               паспорт гражданина Российской Федерации,

_____________________________________________________________________

    наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,

        заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

Сведения   о    профессиональном    образовании,     профессиональной

переподготовке, повышении квалификации (при наличии) ________________

_____________________________________________________________________

      (с указанием организации, осуществляющей образовательную

деятельность, года её окончания и реквизитов документа об ___________

_____________________________________________________________________

                    образовании и о квалификации)

Сведения об учёной степени, учёном звании, наградах и званиях _______

_____________________________________________________________________

Основное место работы или службы, занимаемая должность ______________

_____________________________________________________________________

(в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

_____________________________________________________________________

Сведения о наличии статуса депутата _________________________________

_____________________________________________________________________

     (заполняется в случае осуществления полномочий депутата на

    непостоянной основе с указанием наименования соответствующего

                     представительного органа)

Сведения о судимости ________________________________________________

                     (если имелась или имеется судимость, указываются

                             соответствующие сведения, а если

_____________________________________________________________________

    судимость снята или погашена, - также сведения о дате снятия

                      или погашения судимости)

               Заявление о допуске к участию в конкурсе

     Прошу допустить меня к участию в конкурсе  по  отбору кандидатур

на должность главы Озерского городского округа.

     С условиями конкурса ознакомлен.

     С   проведением  процедуры  оформления   допуска   к  работе  со

сведениями, составляющими государственную и иную, охраняемую  законом

тайну, согласен.

     Обязуюсь в случае моего избрания на  должность  главы  Озерского

городского   округа  сложить  с  себя  полномочия,  несовместимые  со

статусом главы муниципального образования.

     Опись представленных документов прилагаю: (приложение).

"___"____________20___г.       _______________/ _____________________

                                  (подпись)     (расшифровка подписи)