- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 марта 2020 г. N 229н "Об утверждении формы индивидуального дневника для заполнения частными медицинскими организациями при реализации пилотного проекта по вовлечению частных медицинских организаций в оказание медико-социальных услуг лицам в возрасте 65 лет и старше, являющимся гражданами Российской Федерации, в том числе проживающим в сельской местности"
- Приложение. Индивидуальный дневник
Приложение. Индивидуальный дневник
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 24 марта 2020 г. N 229н
Форма
Индивидуальный дневник
Название частной медицинской организации:________________________________
Адрес:___________________________________________________________________
Дата заполнения индивидуального дневника: число___ месяц___ год___
Фамилия имя, отчество (при наличии) пациента:____________________________
Дата рождения: число___ месяц___ год___
Диагноз:
|
Дата начала диспансерного наблюдения |
Диагноз |
Код по МКБ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рост:_______________ Вес:_______________
Жалобы:__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Объективно:
Сознание:________ Температура тела:__°С Уровень глюкозы крови:___ ммоль/л
Кожные покровы:__________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Костно-мышечная система:_________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Система органов дыхания: ЧД______________________________________________
_________________________________________________________________________
Система органов кровообращения:__________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
АД:___/___ мм рт. ст. ЧСС:_____ уд/мин. Ритм: правильный/неправильный
Система органов пищеварения:_____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Стул:_____________________
Мочевыделительная система:_______________________________________________
_________________________________________________________________________
Диурез: ___________мл
Неврологический статус:__________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Эндокринная система:_____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Применение лекарственных препаратов (в случае назначения врачом
медицинской организации):
|
Наименование лекарственного препарата |
Доза |
Кратность |
Путь введения |
Исполнение (дата, подпись) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Проведение медицинских манипуляций (в случае назначения врачом
медицинской организации):
|
Наименование медицинской манипуляции |
Назначение |
Исполнение |
|
уход за уретральным катетером |
|
|
|
уход за наложенной стомой |
|
|
|
обработка пролежней |
|
|
|
забор крови |
|
|
|
забор мочи |
|
|
|
|
|
|
Заключение:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подпись медицинского работника:____________________________
Передано в__________________________________ дата_______________
(наименование медицинской организации)
Открыть документ в системе ГАРАНТ|
<< Назад |
||
|
Содержание Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 марта 2020 г. N 229н "Об утверждении формы индивидуального дневника для... |