Приложение 3. Заявление о признании гражданина (членов семьи) малоимущим(и) в целях постановки на учет в качестве нуждающегося(ихся) в предоставлении жилого помещения муниципального жилищного фонда по договору социального найма

Приложение 3
к порядку
признания граждан малоимущими в целях
предоставления им по договорам социального найма жилых
помещений муниципального жилищного фонда с учетом дохода,
приходящегося на каждого члена семьи, и стоимости
имущества, находящегося в собственности членов
семьи и подлежащего налогообложению

В ____________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

от __________________________________________,

(фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающего по адресу:_______________________

______________________________________________

                                  Заявление

          о признании гражданина (членов семьи) малоимущим(и)

         в целях постановки на учет в качестве нуждающегося(ихся)

                     в предоставлении жилого помещения

        муниципального жилищного фонда по договору социального найма

     Прошу  признать  малоимущим(и)  в целях предоставления  по  договору

социального найма жилого помещения муниципального жилищного фонда.

Состав семьи ____________________ человек:

     1. Гражданин

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, виды и размер получаемых доходов)

     2. Супруг(а)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, виды и размер получаемых доходов)

     3. _________________________________________________________________

   (степень родства или свойства по отношению к гражданину, фамилия, имя,

         отчество, дата рождения, виды и размер получаемых доходов)

     4. _________________________________________________________________

   (степень родства или свойства по отношению к гражданину, фамилия, имя,

        отчество, дата рождения, виды и размер получаемых доходов)

     6. _________________________________________________________________

   (степень родства или свойства по отношению к гражданину, фамилия, имя,

       отчество, дата рождения, виды и размер получаемых доходов)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

11. _____________________________________________________________________

12. _____________________________________________________________________

     Все  уведомления  прошу направлять на указанный выше почтовый адрес,

на    адрес    электронной  почты  __________________@__________  (нужное

подчеркнуть).

     Настоящим  выражаю (ем) согласие на проверку полноты и достоверности

сведений,  представленных  в  целях  признания  гражданина (членов семьи)

малоимущим(и)    для    предоставления  жилого  помещения  муниципального

жилищного фонда по договору социального найма.

     Подпись гражданина __________________

     Подписи совершеннолетних членов семьи:

_________________________________ (И.О. Фамилия) ________________________

_________________________________ (И.О. Фамилия) ________________________

_________________________________ (И.О. Фамилия) ________________________

_________________________________ (И.О. Фамилия) ________________________

_________________________________ (И.О. Фамилия) ________________________

"____" _______________ 20__ г.

     Данные,   указанные   в   заявлении,   соответствуют  представленным

документам ______________________________________________________________

(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданина ________________________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                          (регистрационный номер заявления)

Принял

______________________________        _______________________

(дата, время приема заявления)        (подпись специалиста)

------------------------------------------------------------------

                          (линия отреза)

                        РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

_________________________________________________________________________

                 (регистрационный номер заявления)

     Принял

______________________________        _______________________

(дата, время приема заявления)         (подпись специалиста)