Приложение N 21. Заявление гражданина о согласии быть доверенным лицом политической партии

Приложение N 21
к постановлению избирательной
комиссии Челябинской области
от 10 июня 2020 г. N 145/1230-6

                                                (рекомендуемая форма)

                                             В избирательную комиссию

                                                  Челябинской области

                              Заявление

     Я, _____________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть доверенным лицом __________________________________

                                  (наименование политической партии,

                                 регионального отделения политической

                                                партии)

_____________________________________________________________________

при   проведении   выборов   депутатов   Законодательного    Собрания

Челябинской области седьмого созыва.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - _____ _________________ ______ года,

               (число)     (месяц)       (год)

вид документа - ____________________________________________________,

                (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

данные документа, удостоверяющего личность, - ______________________,

                                (серия, номер паспорта или документа,

                                    заменяющего паспорт гражданина)

выдан - ____________________________________________________________,

 (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род  занятий -

____________________________________________________________________,

    (наименование основного места работы или службы, должность,

             при их отсутствии - рода занятий)

_____________________________________________________________________

      (указывается, находится ли лицо на государственной или

                        муниципальной службе)

адрес места жительства - ____________________________________________

                        (наименование субъекта Российской Федерации,

____________________________________________________________________.

    района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома,

             корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона -  ____________________________________

     Подтверждаю, что я не подпадаю  под  ограничения,  установленные

частью 2 статьи 23 Закона Челябинской области  "О  выборах  депутатов

Законодательного Собрания Челябинской области".

_____________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество собственноручно, подпись собственноручно)

                                            _________________________

                                             (дата собственноручно)