Приложение N 39. Заявление кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу о назначении гражданина членом избирательной комиссии с правом совещательного голоса

Приложение N 39
к постановлению избирательной
комиссии Челябинской области
от 10 июня 2020 г. N 145/1230-6

                                                (рекомендуемая форма)

                               В ____________________________________

                                (наименование избирательной комиссии)

                             Заявление

     В соответствии с пунктом 20 статьи 29  Федерального  закона  "Об

основных  гарантиях  избирательных  прав  и  права   на   участие   в

референдуме граждан Российской Федерации", я, ______________________,

                                   (фамилия, имя, отчество кандидата)

________ ___________ _____ года  рождения,  выдвинутый  кандидатом  в

(число)    (месяц)   (год)

депутаты  Законодательного  Собрания  Челябинской  области   седьмого

созыва по _____________________________ одномандатному избирательному

     (наименование избирательного округа)

округу N ___

_____________________________________________________________________

  ("в порядке самовыдвижения" или "избирательным объединением"

        с указанием наименования избирательного объединения)

назначаю членом______________________________________________________

   (наименование избирательной комиссии/номер избирательного участка)

с правом совещательного голоса ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

дата рождения - _______ ______________ ______ года,

                (число)     (месяц)     (год)

место рождения - ___________________________________________________,

вид документа - ____________________________________________________,

                (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

данные документа, удостоверяющего личность, - ______________________,

                                (серия, номер паспорта или документа,

                                    заменяющего паспорт гражданина)

выдан - ____________________________________________________________,

 (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род  занятий -

_____________________________________________________________________

    (наименование основного места работы или службы, должность,

                при их отсутствии - рода занятий,

____________________________________________________________________,

   (при нахождении на государственной или муниципальной службе -

                      указать сведения об этом)

адрес места жительства - ____________________________________________

                         (наименование субъекта Российской Федерации,

____________________________________________________________________,

    района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома,

             корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - ____________________________________________________

      (указывается с телефонным кодом населенного пункта или региона)

Кандидат       ________________        _____________________

                   (подпись)            (инициалы, фамилия)

                                                  ___________________

                                                        (дата)