Приложение N 37. Заявление о согласии быть доверенным лицом кандидата в депутаты

Приложение N 37
к постановлению избирательной
комиссии Челябинской области
от 10 июня 2020 г. N 145/1230-6

                                                (рекомендуемая форма)

                                      В______________________________

                                          (наименование окружной

                                           избирательной комиссии)

                             Заявление

     Я, _____________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть доверенным лицом кандидата, выдвинутого ___________

_____________________________________________________________________

    ("в порядке самовыдвижения" или "избирательным объединением"

          с указанием наименования избирательного объединения)

по ___________________________________ одномандатному  избирательному

  (наименование избирательного округа)

округу  N ____ при  проведении  выборов  депутатов   Законодательного

Собрания Челябинской области седьмого созыва.

Сведения о кандидате, доверенным лицом которого я даю согласие быть:

____________________________________________________________________.

          (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения)

Сведения  о  себе: _________________________________, дата рождения -

                      (фамилия, имя, отчество)

_______ ____________ ____ года,

(число)    (месяц)   (год)

вид документа - ____________________________________________________,

                (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

данные документа, удостоверяющего личность, - ______________________,

                                (серия, номер паспорта или документа,

                                    заменяющего паспорт гражданина)

выдан - ____________________________________________________________,

 (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род  занятий -

____________________________________________________________________,

  (наименование основного места работы или службы, должность,

                при их отсутствии - рода занятий)

_____________________________________________________________________

     (указывается, находится ли лицо на государственной или

                       муниципальной службе)

адрес места жительства - ____________________________________________

         (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

_____________________________________________________________________

   иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения

                          и т.п., квартиры)

     Подтверждаю, что ограничения, установленные  пунктом 2 статьи 43

Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права

на участие в  референдуме  граждан  Российской  Федерации",  частью 2

статьи 23   Закона   Челябинской   области   "О   выборах   депутатов

Законодательного Собрания Челябинской области", отсутствуют.

_____________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество собственноручно, подпись собственноручно)

                                               ______________________

                                               (дата собственноручно)