Приложение 1

Приложение 1
к изменениям, вносимым в Приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 22 мая 2012 г. N 1103
"Об утверждении Административного
регламента предоставления
государственной услуги по выдаче
удостоверения (дубликата удостоверения)
участника ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС"

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче удостоверения (дубликата
удостоверения) участника ликвидации
последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС

Рекомендуемая форма

                                _________________________________________

                                (наименование государственного бюджетного

                                                         учреждения, МФЦ)

                                      от ________________________________

                                                                (фамилия)

                                      __________________________________,

                                            (имя, отчество (при наличии))

                                      проживающего по адресу: ___________

                                      __________________________________,

                                      тел., E-mail: (при наличии) _______

Заявление
об исправлении допущенных опечаток и ошибок

Прошу исправить допущенные опечатки (ошибки) в оформленном на мое имя удостоверении (дубликате удостоверения) ___________ N ____________.

Способ информирования о результате рассмотрения заявления (нужное подчеркнуть):

- лично;

- почтовым отправлением

     __________________     _____________________________________________

          (дата)                    (подпись, расшифровка подписи)

Отметка о регистрации:

(дата, вх. N)".