Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к Положению...

(Форма)

                                   Согласие

                       на обработку персональных данных

   Я,_______________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество)

проживающий по адресу (указывается адрес  регистрации  и  фактический

адрес проживания, если он отличается от адреса регистрации):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:________ серия _____ номер ________

выдан________________________________________________________________

дата выдачи_________________________________________________________,

в соответствии со статьей 9 Федерального закона  от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" свободно,  своей  волей  и  в  своих

интересах даю  согласие  на  обработку  неавтоматическим  способом  в

Комитете  по  здравоохранению Ленинградской области, расположенном по

адресу:   г. Санкт-Петербург,   ул. Лафонская,  д. 6  литера А,  моих

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, а также иных

моих персональных данных, содержащихся в представленных в Комитет  по

здравоохранению Ленинградской области документах в целях рассмотрения

моей кандидатуры для награждения знаком отличия Ленинградской области

"За заслуги перед здравоохранением Ленинградской области".

     Предоставляю  право осуществлять все действия (операции) с моими

персональными  данными,  включая  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,   обновление,   изменение,   использование,  обезличивание,

блокирование, уничтожение, а также право обрабатывать мои персональные

данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в

списки  (реестры)  и  отчетные  формы,  предусмотренные  документами,

регламентирующими   предоставление  отчетных  данных (документов),  и

передавать их уполномоченным органам.

После принятия решения о награждении согласен  на  архивное  хранение

моих персональных данных в органах исполнительной власти Ленинградской

области.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных данных является

бессрочным и может быть отозвано по моему письменному  заявлению. При

принятии   решения  об  отзыве  настоящего  согласия   на   обработку

персональных данных до рассмотрения моей кандидатуры для  награждения

знаком    отличия    Ленинградской    области   "За   заслуги   перед

здравоохранением Ленинградской области"  я  уведомлен  об  исключении

моей кандидатуры из списка кандидатов на награждение.

Подпись субъекта персональных данных

______________________               _______________________________

     (подпись)                           (расшифровка подписи)

                                            "__"_____________20 года